38類疾病納入保障范圍、連續(xù)參保滿6個(gè)月、年度支付限額最高15萬元
2025年四川樂山門診慢特病辦理需滿足參保狀態(tài)正常、疾病種類符合市級目錄、經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診且病程持續(xù)3個(gè)月以上等核心條件。參保人員需通過材料提交、醫(yī)院審核、醫(yī)保局認(rèn)定三步流程，待遇自認(rèn)定次月生效，報(bào)銷比例按參保類型分檔設(shè)定。
一、參保條件與覆蓋人群
參保狀態(tài)要求
城鄉(xiāng)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月且處于在保狀態(tài)。
新生兒、低保對象等特殊群體可放寬繳費(fèi)時(shí)限。
適用人群分類
參保類型 年度起付線 報(bào)銷比例范圍 城鄉(xiāng)職工醫(yī)保 800元 70%-90% 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 1200元 60%-80%
二、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
納入病種目錄
慢性疾病：高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等28類。
特殊疾病：惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等10類。
醫(yī)學(xué)認(rèn)定要求
疾病類型 診斷依據(jù) 病程要求 慢性疾病 二級及以上醫(yī)院證明 持續(xù)治療3個(gè)月以上 特殊疾病 病理報(bào)告或專科醫(yī)生認(rèn)定 持續(xù)治療6個(gè)月以上
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
年度支付限額
疾病類別 年度限額（職工） 年度限額（居民） 普通慢性病 5萬元 3萬元 特殊重大疾病 15萬元 10萬元 結(jié)算方式優(yōu)化
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，異地就醫(yī)需備案后按比例報(bào)銷。
超限額部分可申請特殊醫(yī)療救助。
四、辦理流程與時(shí)限
材料提交
診斷證明書、病歷資料、檢查報(bào)告原件及復(fù)印件。
近期免冠照片及身份證明文件。
審核認(rèn)定周期
環(huán)節(jié) 承諾時(shí)限 辦理地點(diǎn) 醫(yī)院初審 5個(gè)工作日內(nèi) 二級以上定點(diǎn)醫(yī)院 醫(yī)保局終審 10個(gè)工作日內(nèi) 市/區(qū)醫(yī)保中心
政策通過降低起付線、提高報(bào)銷比例、簡化異地結(jié)算流程等方式，切實(shí)減輕參保人員長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。建議符合條件的群眾及時(shí)通過“四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺”或線下窗口提交申請，同時(shí)關(guān)注年度病種目錄動態(tài)調(diào)整。
