職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員
2025年甘肅張掖市將門診慢特病保障范圍覆蓋至全體基本醫(yī)療保險參保人群，執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種目錄及待遇標準，通過優(yōu)化流程實現(xiàn)“一站式”結算，切實減輕患者長期門診醫(yī)療負擔。
一、保障對象范圍
參保類型
- 職工基本醫(yī)療保險：覆蓋企事業(yè)單位在職及退休人員、靈活就業(yè)參保人員。
- 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、學生兒童等。
特殊群體延伸
- 低保對象、特困人員、重度殘疾人等困難群體，在同等條件下優(yōu)先納入保障范圍。
- 跨省異地就醫(yī)備案人員，可按規(guī)定享受門診慢特病直接結算服務。
二、病種范圍與待遇標準
病種調(diào)整
- 原3類56種病種調(diào)整為2類64種，其中：
- Ⅰ類（全省統(tǒng)一）：63種，含高血壓（伴并發(fā)癥）、糖尿?。ò榘衅鞴贀p害）、惡性腫瘤門診治療等；
- Ⅱ類（張掖增補）：1種，根據(jù)基金承受能力動態(tài)調(diào)整。
病種類型 2024年病種數(shù) 2025年病種數(shù) 新增代表性病種 慢性病 36 47 慢性心力衰竭、阿爾茨海默病 特殊疾病 20 17 肺動脈高壓、骨髓纖維化 - 原3類56種病種調(diào)整為2類64種，其中：
待遇標準
- 支付比例：職工醫(yī)保報銷75%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷70%（乙類藥品先行自付10%后計算）；
- 年度限額：按病種分級設定，例如糖尿病年度限額職工5000元、居民4000元，惡性腫瘤職工2萬元、居民1.5萬元；
- 疊加政策：最多可同時申報2種病種，限額按最高病種計算，第二病種限額增加30%。
三、辦理流程及材料
申報受理
- 受理機構：二級及以上定點醫(yī)療機構、醫(yī)保經(jīng)辦機構；
- 材料清單：
- 有效身份證件及醫(yī)?？?；
- 近兩年內(nèi)二級以上醫(yī)院出具的診斷證明（含檢查報告、病歷）；
- 《門診慢特病待遇認定申請表》。
審核認定
- 時限：醫(yī)療機構10個工作日內(nèi)完成初審，醫(yī)保部門5個工作日內(nèi)備案；
- 有效期：慢性病一般3-5年，特殊疾病按治療周期核定。
待遇享受
- 結算方式：持醫(yī)保電子憑證在省內(nèi)定點醫(yī)藥機構直接結算；
- 異地就醫(yī)：跨省備案人員可在開通服務的地區(qū)直接結算10種慢特病費用。
四、注意事項與政策銜接
新舊政策過渡
- 2024年已認定的病種自動延續(xù)，需重新認定的病種由醫(yī)保部門統(tǒng)一通知；
- 原“門慢”“門特”分類取消，統(tǒng)一按新病種目錄執(zhí)行。
動態(tài)調(diào)整機制
- 每兩年組織專家評估病種目錄，根據(jù)臨床需求增補或調(diào)出病種；
- 對欺詐騙保行為實行“一票否決”，取消待遇資格并追回資金。
甘肅張掖通過全省統(tǒng)籌的門診慢特病政策，實現(xiàn)了病種擴圍、待遇提標、結算提速，職工與居民醫(yī)保參保人均可憑規(guī)范材料便捷辦理。建議參保人關注年度病種目錄更新，及時通過醫(yī)保服務平臺查詢個人待遇狀態(tài)，確保最大限度享受政策紅利。
