在韶關，符合特定疾病診斷標準的基本醫(yī)療保險參保人員可辦理門診特病。門診特定病種指診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。韶關市職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，若所患疾病在規(guī)定的門特范圍內(nèi)，且符合相應準入標準，即可申請辦理門診特病待遇。
一、門診特定病種范圍
韶關門特范圍包含省醫(yī)療保障局統(tǒng)一的病種以及本市已實施的病種，后續(xù)將按國家和省相關政策統(tǒng)一調(diào)整。目前廣東省全省統(tǒng)一的門診特定病種有 52 個 。韶關市將門特實行分類管理，劃分為一類病種、二類病種，每個病種設定基金支付限額及待遇有效期 。以下為部分常見門特病種及簡要介紹：
- 慢性阻塞性肺疾病：需定點醫(yī)療機構按照慢性阻塞性肺疾病臨床診療規(guī)范確診。
- 高血壓病：由參保地規(guī)定的具有門診特定病種資格認證資質(zhì)的定點醫(yī)療機構，按照高血壓病臨床診療規(guī)范確診。
- 冠心病：經(jīng)定點醫(yī)療機構按照冠心病臨床診療規(guī)范確診。
- 慢性心功能不全：定點醫(yī)療機構確診需符合以下條件：有器質(zhì)性心臟病病史，合并慢性心功能不全（包括左心功能不全、右心功能不全）；同時符合胸部 X 線提示心影增大、肺淤血、肺水腫等；血液 NT - proBNP 指標（年齡 50 歲以下 > 450pg/ml；年齡 50 - 75 歲 > 900pg/ml；年齡 75 歲以上 > 1800pg/ml）或血液 BNP>400pg/ml；超聲心動圖提示心臟擴大，可能存在瓣膜狹窄或關閉不全，LVEF<40% 或 LVEF≥40%，合并左心室肥厚、心臟舒張功能異常，存在右心衰竭時可見三尖瓣環(huán)收縮期位移降低等標準中任一項。
- 肝硬化（失代償期）：定點醫(yī)療機構確診需符合以下條件：有肝硬化的并發(fā)癥，如出現(xiàn)腹水，肝性腦病，感染，肝腎綜合征或門靜脈高壓癥引起的食管胃底靜脈曲張或破裂出血、脾功能亢進等；或有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白 <35g/L，A/G<1.0，膽紅素> 35umol/L，血清 AST 和 / 或 ALT 升高，凝血酶原活動度 < 60%；且 B 超、CT 或 MR 檢查顯示肝臟有肝硬化的聲像。
- 慢性腎功能不全（非透析治療）：定點醫(yī)療機構確診需同時符合具備慢性腎炎、糖尿病、高血壓及其它可引起慢性腎臟疾病的病因；有尿毒癥面容、乏力、失眠、食欲不振、皮膚瘙癢、尿素霜、水電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂、貧血、出血傾向、腎性骨營養(yǎng)不良、易發(fā)感染等癥狀；代償期實驗室檢查正常，失代償期時血肌酐高于正常值及腎小球濾過率 < 60ml/min 持續(xù) 3 月以上，或病史不足 3 月，但有腎臟 B 超出現(xiàn)腎臟萎縮、皮髓分界不清等慢性化表現(xiàn)。
- 糖尿病：由定點醫(yī)療機構按照糖尿病臨床診療規(guī)范確診。
- 類風濕關節(jié)炎：經(jīng)定點醫(yī)療機構按照類風濕關節(jié)炎臨床診療規(guī)范確診。
- 惡性腫瘤（非放化療）：定點醫(yī)療機構確診需同時符合經(jīng)病理學檢查或影像學檢查及相關化驗，診斷明確為惡性腫瘤；不能進行化學治療、放射治療；限惡性腫瘤鎮(zhèn)痛治療、惡液質(zhì)病人的營養(yǎng)、支持等輔助治療。
二、辦理門診特病的基本條件
- 參保條件：必須是韶關市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員 。若未參保，需先完成醫(yī)保登記，可通過 “粵省事” 在線參保。
- 疾病條件：所患疾病需在規(guī)定的門診特定病種范圍內(nèi)，且符合相應病種的準入標準 。例如，不同的門特病種有其各自嚴格的臨床確診標準，如上述各病種的確診條件。只有滿足這些標準，才具備申請資格。
三、辦理流程及相關要點
- 選擇定點醫(yī)療機構：
- 一類病種參保人需選定 1 家醫(yī)療機構作為本人的門特定點就醫(yī)醫(yī)療機構 。
- 二類病種（不含慢性腎功能不全（血液透析））參保人可根據(jù)病情需要選擇門特定點就醫(yī)醫(yī)療機構 。需注意，應選擇已簽訂基本醫(yī)療保險定點協(xié)議的一級及以上醫(yī)療機構，且該醫(yī)療機構的病種服務資格必須符合《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍 。市外異地就醫(yī)的，須選擇當?shù)蒯t(yī)療保障部門向社會公布的醫(yī)療機構就醫(yī)，同時需符合異地就醫(yī)備案有關要求 。
- 提交申請材料：
- 醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或身份證等有效身份憑證 。
- 填寫《門診特定病種待遇認定申請表》 。
- 提供病歷資料或檢查資料，如二級及以上醫(yī)院出具的近期病歷、檢查報告及診斷書等，用以證明所患疾病符合相應門特病種的準入標準 。
- 待遇認定申請：參保人符合相應門特準入標準并經(jīng)本人同意的，由選定的具備門特確認資格的定點醫(yī)療機構，按照《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程》的有關規(guī)定進行申請認定 。醫(yī)療機構將符合規(guī)定的認定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案 。若參保人患有多個病種，最多可選擇其中 3 個病種享受相應的門特待遇 。
- 醫(yī)療機構變更：參保人選定醫(yī)療機構原則上一年內(nèi)不變更 。但確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機構的，可申請辦理變更手續(xù) 。
韶關市基本醫(yī)療保險門診特定病種的辦理，旨在為符合條件的參?；颊邷p輕門診醫(yī)療費用負擔。參保人員需確認自己的參保狀態(tài)，確保所患疾病符合規(guī)定的門特病種及準入標準，按照流程在規(guī)定的定點醫(yī)療機構辦理相關手續(xù)，以順利享受門診特定病種待遇。