38種病種，職工/居民醫(yī)保正常參保人員

2025年廣西北海市門診特殊慢性?。ㄩT特病） 辦理對象為參加北海市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險且處于正常繳費狀態(tài)的人員，需確診患有《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法》規(guī)定的38種病種之一，并達到相應(yīng)醫(yī)學(xué)認定標(biāo)準(zhǔn)，由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明及病歷材料，通過線上或線下渠道申請，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后享受待遇。

一、核心辦理條件

1. 參保身份要求

• 職工醫(yī)保參保人員：包括企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員、退休人員等，需正常繳納醫(yī)保費用，斷繳期間無法申請。
• 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員：包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童等，按年度繳費后即可申請，無戶籍限制，非本地戶籍人員需提供北海市居住證。

2. 病種范圍與認定標(biāo)準(zhǔn)

北海市門特病覆蓋38種慢性病及特殊疾病，分為常見慢性病類、重大疾病類和特殊病種類，部分病種及認定標(biāo)準(zhǔn)如下表：

3. 材料要求

• 基礎(chǔ)材料：身份證、社?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）原件及復(fù)印件。
• 醫(yī)療材料：
  • 《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報表》（需經(jīng)治醫(yī)師及醫(yī)院醫(yī)?？坪炞稚w章）；
  • 二級及以上定點醫(yī)院出具的近2年病歷資料（含住院小結(jié)、門診病歷）；
  • 診斷證明及專項檢查報告（如糖尿病需提供血糖監(jiān)測記錄，惡性腫瘤需提供病理報告）。

二、辦理流程與渠道

1. 線上辦理

• 渠道：通過“廣西醫(yī)?！蔽⑿殴娞?、廣西醫(yī)保APP或北海市醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳提交申請。
• 流程：填寫個人信息→上傳材料掃描件→提交審核→3-18個工作日內(nèi)反饋結(jié)果（短信通知），通過后系統(tǒng)自動備案，無需線下領(lǐng)證。

2. 線下辦理

• 渠道：參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點醫(yī)院醫(yī)?？疲ㄈ绫焙Ｊ腥嗣襻t(yī)院、第二人民醫(yī)院等支持“一站式辦理”）。
• 流程：提交紙質(zhì)材料→工作人員核驗→專家評審→15-20個工作日內(nèi)發(fā)放《門特待遇確認單》，憑單在定點醫(yī)院就醫(yī)。

三、待遇享受與管理

1. 報銷比例與限額

門特病報銷比例按參保類型和醫(yī)院級別差異化設(shè)置，年度支付限額根據(jù)病種嚴重程度劃分：

2. 定點醫(yī)院與年審

• 定點選擇：需選定1-3家北海市醫(yī)保定點醫(yī)院，一年可變更一次，變更需提交《定點醫(yī)療機構(gòu)變更申請表》。
• 年審要求：多數(shù)病種實行系統(tǒng)自動年審，耐藥性結(jié)核病、重型精神病等需每2年提交最新檢查報告，未按時年審將暫停待遇。

3. 異地就醫(yī)

已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，可在備案地定點醫(yī)院享受門特病待遇，報銷比例按北海市標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP備案。

符合條件的參保人員可通過“廣西醫(yī)保”APP實時查詢門特病申請進度，或撥打北海市醫(yī)保熱線12393咨詢材料清單及辦理流程。建議首次申請者優(yōu)先選擇線下渠道，由醫(yī)院醫(yī)?？茀f(xié)助完成材料整理，確保一次性通過審核。