2025年新疆昆玉門(mén)診特病辦理覆蓋人群及條件
門(mén)診特病待遇可覆蓋參保人員中符合特定疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、完成備案流程的群體，年度支付限額最高達(dá)30萬(wàn)元，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例不低于70%。
昆玉市參保人員若患有政策規(guī)定的慢性病或特殊疾病，且病情符合醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，可申請(qǐng)門(mén)診特病待遇。申請(qǐng)需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、病歷資料及檢查報(bào)告，并通過(guò)醫(yī)保部門(mén)審核。待遇有效期為備案通過(guò)后24個(gè)月，期間在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可享受相應(yīng)報(bào)銷(xiāo)政策。
（一）參保狀態(tài)要求
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保類(lèi)型
城鄉(xiāng)居民參保：需連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月
職工參保：無(wú)繳費(fèi)年限限制
退休人員：需完成醫(yī)保退休手續(xù)
在保狀態(tài)驗(yàn)證
申請(qǐng)時(shí)參保狀態(tài)需為“正常繳費(fèi)”
欠費(fèi)補(bǔ)繳后需重新提交申請(qǐng)
（二）疾病范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
納入病種清單（部分典型病種）
| 病種分類(lèi) | 具體病種 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|
| 慢性病類(lèi) | 高血壓（Ⅲ級(jí)）、糖尿病 | 80,000 |
| 重大疾病類(lèi) | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭 | 300,000 |
| 罕見(jiàn)病類(lèi) | 血友病、戈謝病 | 200,000 |
診斷材料要求
需提供三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科副主任醫(yī)師以上簽字的診斷證明
近6個(gè)月內(nèi)相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)資料）
（三）申請(qǐng)流程與材料清單
提交渠道
線上：通過(guò)“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP上傳電子材料
線下：昆玉市醫(yī)保經(jīng)辦大廳現(xiàn)場(chǎng)辦理
必備材料清單
有效身份證件及醫(yī)保憑證
近期免冠證件照（電子版需300dpi分辨率）
病歷首頁(yè)復(fù)印件（加蓋醫(yī)院病案章）
（四）待遇支付規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)比例
| 參保類(lèi)型 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 報(bào)銷(xiāo)比例（%） |
|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民 | 800 | 70-85 |
| 職工 | 1,200 | 80-90 |
跨年度結(jié)算規(guī)則
年度支付限額未使用部分可結(jié)轉(zhuǎn)至次年
連續(xù)參保滿5年者，年度限額上浮20%
門(mén)診特病政策通過(guò)精準(zhǔn)對(duì)接參保人員醫(yī)療需求，有效緩解了長(zhǎng)期慢性病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。申請(qǐng)時(shí)需注意定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇及材料完整性，建議通過(guò)官方渠道獲取最新政策指引。