12種疾病納入范圍，辦理需3大核心步驟
衢州市2025年門診特殊病種辦理需遵循規(guī)范流程，參保人員確診12類疾病后，可通過定點醫(yī)療機構(gòu)提交申請材料，經(jīng)審核后享受醫(yī)保基金支付待遇。流程包括材料準(zhǔn)備、醫(yī)院初審、社保復(fù)核三個階段，治療期最長1年，費用結(jié)算需滿足起付標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例最高達85%。

一、申請條件與病種范圍

1. 病種范圍
   可申請疾病包括：惡性腫瘤治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、心臟手術(shù)后抗凝治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（并發(fā)癥）、再生障礙性貧血、重性精神疾病、慢性乙肝/丙肝（符合條件）、糖尿病、血友病、肺結(jié)核、腦癱及智障殘疾兒童康復(fù)治療。

2. 參保類型
   適用于職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需提供身份證號、醫(yī)保憑證及疾病診斷證明。

二、辦理流程與材料要求

1. 材料提交

   • 基礎(chǔ)材料：填寫《申請表》并附診斷證明書、病理/化驗報告、放射檢查單等醫(yī)學(xué)依據(jù)。
   • 身份證明：參保人員身份證、醫(yī)?？?/strong>復(fù)印件。
   • 治療方案：需明確藥物名稱、療程時長及費用預(yù)算。

2. 審核流程

   • 醫(yī)院初審：就診科室醫(yī)師及定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章確認(rèn)治療方案合理性。
   • 社保復(fù)核：提交至社保經(jīng)辦機構(gòu)，審核通過后發(fā)放《治療期核定通知書》，有效期最長1年。

三、定點與費用結(jié)算規(guī)則

1. 定點醫(yī)療機構(gòu)選擇

   • 市內(nèi)：所有開展住院業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)。
   • 市外：僅限二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)，需提前備案。

2. 費用報銷標(biāo)準(zhǔn)

   • 起付線：年度內(nèi)1000元，超出部分按比例支付。
   • 報銷比例：職工醫(yī)保85%（退休人員），居民醫(yī)保80%。
   • 結(jié)算周期：每3個月與醫(yī)保中心結(jié)算一次。

四、注意事項

• 材料真實性：偽造證明將取消資格并追責(zé)。
• 治療期管理：需每年重新申請，不跨年度。
• 異地就醫(yī)：非指定醫(yī)院費用不予報銷。

衢州特殊病種門診辦理以疾病確診為前提，需完整提交醫(yī)學(xué)證明并遵循定點就醫(yī)規(guī)則。參保人員應(yīng)關(guān)注治療期時效及費用結(jié)算要求，確保合規(guī)享受醫(yī)保權(quán)益。