惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、重性精神障礙、失代償期肝硬化、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析、心臟手術(shù)后抗凝治療、癲癇、兒童孤獨癥等。
2025年，浙江省正致力于規(guī)范統(tǒng)一全省的門診慢特病病種范圍，以提升醫(yī)保服務(wù)的公平性與便捷性 。衢州市作為浙江省的一部分，其門診特殊病種的申請范圍遵循省級統(tǒng)一部署，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合地方實際進行管理。參保人員若患有特定嚴(yán)重或慢性疾病，經(jīng)指定醫(yī)療機構(gòu)鑒定符合條件后，可申請門診特殊病種待遇，其在門診發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用將按住院或更高比例進行醫(yī)保報銷，有效減輕長期治療的經(jīng)濟負擔(dān)。具體的可申請病種在省級規(guī)定框架內(nèi)，由市級醫(yī)保部門執(zhí)行。
一、 浙江省統(tǒng)一的門診特殊病種核心范圍
根據(jù)省級政策導(dǎo)向，浙江省正在逐步統(tǒng)一全省的門診慢特病病種，衢州市的病種范圍與省級規(guī)定保持一致。
省級規(guī)定核心病種： 浙江省確立了首批統(tǒng)一的門診特殊病種，這些是全省范圍內(nèi)普遍覆蓋的基礎(chǔ)病種。
- 惡性腫瘤：包括各種癌癥的門診放化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：需長期用藥控制的自身免疫性疾病。
- 血友病：需要定期輸注凝血因子的遺傳性出血性疾病。
- 再生障礙性貧血：骨髓造血功能衰竭性疾病。
- 重性精神障礙：如精神分裂癥、雙相情感障礙等嚴(yán)重精神疾病。
- 失代償期肝硬化：肝功能嚴(yán)重受損的晚期肝硬化。
器官與功能衰竭相關(guān)治療： 針對需要長期維持治療的重大器官問題。
- 器官移植術(shù)后抗排異治療：為防止移植器官被排斥，需終身服用抗排異藥物。
- 慢性腎功能衰竭的透析：包括門診血液透析和腹膜透析。
其他重要特殊病種： 省級層面還包含或支持地方納入其他符合條件的病種。
- 心臟手術(shù)后抗凝治療：如心臟瓣膜置換術(shù)后需長期服用華法林等抗凝藥。
- 腦癱：部分地區(qū)的政策已將其納入管理范圍 。
- 糖尿病胰島素治療：針對依賴胰島素治療的特定糖尿病患者 。
二、 衢州市納入管理的門診特殊病種
衢州市在執(zhí)行省級規(guī)定的也根據(jù)本地情況將部分疾病納入了門診特殊病種管理。
市級增補病種： 衢州市已明確將一些疾病納入特殊病種范疇，享受相應(yīng)待遇。
- 癲癇：經(jīng)柯城區(qū)醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)文件確認，癲癇已納入門診特殊病種管理，門診治療費用按住院結(jié)算 。
- 兒童孤獨癥：同樣，兒童孤獨癥也被納入管理，其門診治療費用參照住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算 。
慢性病與特殊病種的關(guān)聯(lián)： 部分慢性病如果病情嚴(yán)重或治療方式特殊，也可能被納入特殊病種管理。例如，高血壓、糖尿病等是明確的慢性病種 ，而其中需要胰島素治療的糖尿病已作為特殊病種在推進統(tǒng)一 。
病種申請與管理依據(jù)： 所有門診特殊病種的認定，都必須嚴(yán)格按照醫(yī)療保障部門規(guī)定的病種認定標(biāo)準(zhǔn)，由指定的鑒定醫(yī)院進行 。參保人員需提交相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料，通過審核后方可享受待遇。
以下是浙江省及衢州市部分門診特殊病種的對比與說明：
特殊病種名稱 | 是否屬于省級統(tǒng)一核心病種 | 是否在衢州市明確執(zhí)行 | 門診待遇特點 | 信息來源參考 |
|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 是 | 是 | 門診放化療、靶向等治療費用按住院比例報銷 | |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 是 | 是 | 長期用藥，門診費用按特殊病種高比例報銷 | |
血友病 | 是 | 是 | 凝血因子等特殊藥品費用納入高比例報銷 | |
器官移植術(shù)后抗排異 | 是 | 是 | 抗排異藥物費用按住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算 | |
慢性腎功能衰竭透析 | 是 | 是 | 門診透析費用按住院比例報銷 | |
癲癇 | (未明確列為核心) | 是 | 門診治療費用按住院醫(yī)療費用結(jié)算 | |
兒童孤獨癥 | (未明確列為核心) | 是 | 門診治療費用按住院醫(yī)療費用結(jié)算 | |
糖尿病胰島素治療 | (推進中) | (可能執(zhí)行) | 有望納入統(tǒng)一特殊病種管理 |
2025年，浙江衢州的居民可以申請門診特殊病種的疾病主要包括省級統(tǒng)一規(guī)定的重大慢性病和罕見病，如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析等，同時也包括衢州市根據(jù)地方政策納入的癲癇和兒童孤獨癥等病種。申請需經(jīng)指定醫(yī)療機構(gòu)鑒定，符合病種認定標(biāo)準(zhǔn)后，即可享受門診費用按住院或高比例報銷的醫(yī)保待遇，這體現(xiàn)了醫(yī)保政策對重病、慢病患者的有力支持。
