68種疾病納入特殊門(mén)診保障范圍，最高年報(bào)銷(xiāo)限額達(dá)8萬(wàn)元
2025年福建三明將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、帕金森病、重度抑郁癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、尿毒癥等68種疾病納入特殊門(mén)診保障體系，覆蓋常見(jiàn)慢性病、重大疾病及部分罕見(jiàn)病。患者可通過(guò)線上線下渠道提交申請(qǐng)，符合條件的門(mén)診治療費(fèi)用可按70%-90%比例報(bào)銷(xiāo)，部分病種實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算。
一、可申請(qǐng)病種范圍
基礎(chǔ)病種（47種）
- 代謝性疾病：糖尿病（含并發(fā)癥）、痛風(fēng)、甲狀腺功能亢進(jìn)/減退
- 心血管疾病：高血壓（Ⅲ期）、冠心病、慢性心力衰竭、風(fēng)濕性心臟病
- 呼吸系統(tǒng)疾病：慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、特發(fā)性肺纖維化
- 腫瘤相關(guān)：惡性腫瘤門(mén)診放化療、骨髓增生異常綜合征、白血病
新增病種（21種）
- 神經(jīng)系統(tǒng)疾病：帕金森病、重癥肌無(wú)力、阿爾茨海默癥
- 精神類(lèi)疾病：重度抑郁癥、雙相情感障礙、精神分裂癥
- 免疫系統(tǒng)疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（重度）、強(qiáng)直性脊柱炎
- 罕見(jiàn)病：血友病、戈謝病、法布雷病
| 病種類(lèi)型 | 代表疾病 | 年度報(bào)銷(xiāo)限額（萬(wàn)元） | 報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|---|---|
| 普通慢性病 | 高血壓、糖尿病 | 0.5-1.5 | 70% |
| 特殊治療病種 | 惡性腫瘤、器官移植 | 3-8 | 80% |
| 罕見(jiàn)病及高費(fèi)用病種 | 血友病、尿毒癥 | 6-8 | 90% |
二、申請(qǐng)條件與流程
申請(qǐng)條件
- 醫(yī)學(xué)診斷：需由二級(jí)及以上公立醫(yī)院出具疾病診斷證明，并提供6個(gè)月以上門(mén)診/住院病歷及檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)結(jié)果）。
- 參保要求：申請(qǐng)人需為三明市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保在保人員，且連續(xù)繳費(fèi)滿1年（新生兒及特殊群體除外）。
辦理流程
- 材料準(zhǔn)備：身份證、醫(yī)保卡、疾病診斷書(shū)、病歷資料、《門(mén)診特殊病種申請(qǐng)表》（醫(yī)院或醫(yī)保局官網(wǎng)下載）。
- 提交渠道：
- 線上：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”或“閩政通”提交電子材料，5個(gè)工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果。
- 線下：至縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交紙質(zhì)材料，支持代辦（需委托書(shū)）。
- 審核周期：20個(gè)工作日內(nèi)完成專(zhuān)家評(píng)審，通過(guò)后發(fā)放特殊病種就醫(yī)證，有效期1-3年（根據(jù)病種穩(wěn)定性）。
三、報(bào)銷(xiāo)政策與注意事項(xiàng)
報(bào)銷(xiāo)比例分級(jí)
- 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）：報(bào)銷(xiāo)比例提高5%-10%，例如糖尿病門(mén)診用藥在基層報(bào)銷(xiāo)可達(dá)75%。
- 跨省結(jié)算：惡性腫瘤、尿毒癥透析等21種病種支持全國(guó)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，無(wú)需墊付資金。
費(fèi)用覆蓋范圍
- 藥品：國(guó)家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥物，含部分靶向藥（如肺癌用藥奧希替尼）。
- 治療項(xiàng)目：放療、化療、血液透析、抗排異治療等，其中腹膜透析液費(fèi)用全額納入報(bào)銷(xiāo)。
- 檢查檢驗(yàn)：與病種直接相關(guān)的CT、MRI、基因檢測(cè)（限每年2次）。
限制性條款
- 乙類(lèi)藥自付：部分藥品需先自付10%-20%（如胰島素類(lèi)似物）。
- 重復(fù)申請(qǐng)：高血壓、糖尿病等慢性病需每年復(fù)審，提供近期治療記錄。
福建三明特殊門(mén)診政策通過(guò)病種擴(kuò)容、報(bào)銷(xiāo)提標(biāo)、結(jié)算優(yōu)化，顯著減輕患者負(fù)擔(dān)。建議患者及時(shí)關(guān)注當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)或通過(guò)12345熱線查詢最新病種目錄，確保充分享受醫(yī)保紅利。
