職工42種，居民39種
2025年寧夏固原市門診特病申請范圍根據醫(yī)保類型分為職工和居民兩類，職工醫(yī)保覆蓋42種，居民醫(yī)保覆蓋39種，涵蓋高血壓、糖尿病等常見病種及惡性腫瘤、器官移植術后等特殊疾病，參保人員需按規(guī)定流程申請并通過資格認定方可享受待遇。
一、病種范圍與分類
1. 職工醫(yī)保門診特病（42種）
- 重大疾病：惡性腫瘤（放療/化療/鎮(zhèn)痛治療）、器官移植術后抗排異治療、尿毒癥透析、血友病、再生障礙性貧血等。
- 慢性病：高血壓（Ⅱ/Ⅲ期）、糖尿?。?型/2型）、冠心病、腦血管意外后遺癥、肝硬化（失代償期）、類風濕關節(jié)炎等。
- 新增病種：強直性脊柱炎、重癥肌無力、阿爾茨海默病、帕金森病等。
2. 居民醫(yī)保門診特?。?9種）
- 重大疾病：惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、兒童苯丙酮尿癥等。
- 慢性病：高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、風濕性心臟病、腦卒中后遺癥等。
- 專項保障：“兩病”（高血壓、糖尿?。┗颊咴诨鶎俞t(yī)療機構就診享受專項用藥保障。
3. 病種認定標準對比表
| 病種名稱 | 認定依據 | 所需材料 | 有效期 |
|---|---|---|---|
| 高血壓 | 血壓持續(xù)≥140/90mmHg | 診斷證明、半年內病歷 | 2年 |
| 糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L | 血糖檢測報告、用藥記錄 | 3年 |
| 惡性腫瘤 | 病理學報告 | 住院病歷、病理切片 | 長期 |
| 器官移植術后 | 手術記錄及抗排異用藥證明 | 移植手術病歷、用藥清單 | 長期 |
二、申請條件與流程
1. 申請條件
- 參保要求：固原市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常參保人員，異地參保需回參保地申請。
- 醫(yī)學標準：二級及以上定點醫(yī)院出具的診斷證明、病歷及檢查報告（如CT、病理報告），病情符合寧夏特病鑒定標準（如糖尿病需并發(fā)癥指標）。
2. 辦理流程
- 資格認定：到固原市人民醫(yī)院等二級以上定點醫(yī)院?？漆t(yī)生處開具診斷證明，異地居住人員可憑異地就醫(yī)備案申請。
- 材料提交：
- 基礎材料：身份證、醫(yī)?？?、近期免冠照片2張；
- 醫(yī)療材料：診斷證明、近6個月住院/門診病歷、檢查報告。
- 審核備案：醫(yī)保局組織專家評審，通過后公示5天，發(fā)放《慢性疾病就診卡》或電子憑證。
3. 辦理渠道對比表
| 提交方式 | 適用人群 | 處理時效 | 操作方式 |
|---|---|---|---|
| 線下窗口 | 本地居民 | 5個工作日 | 醫(yī)保局大廳現場提交 |
| 線上平臺 | 熟悉操作者 | 3個工作日 | “寧夏醫(yī)?！盇PP上傳材料 |
| 委托代辦 | 行動不便者 | 7個工作日 | 提供授權書及代辦人身份證 |
三、待遇標準與管理
1. 報銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：政策范圍內費用報銷75%，年度限額按病種從5000元至20萬元不等（如惡性腫瘤20萬元，高血壓Ⅲ期6000元）。
- 居民醫(yī)保：政策范圍內費用報銷60%，“兩病”患者在基層醫(yī)療機構就診支付比例不足50%的按50%補足。
2. 就醫(yī)管理
- 定點機構：需在簽約的定點醫(yī)療機構就診（職工可選1家基層+2家二級以上醫(yī)院，居民每年可重新簽約）。
- 異地就醫(yī)：長期居住外地者需辦理異地就醫(yī)備案，高血壓、糖尿病等10種病種支持跨省直接結算。
3. 多病種疊加規(guī)則
- 職工醫(yī)保：多種病種按“第一種最高限額+第二種最高限額+第三種×80%”計算年度限額。
- 居民醫(yī)保：多種病種按“第一種最高限額+第二種×80%+第三種×70%”累加。
四、注意事項
- 材料時效：診斷證明、病歷等需為近6個月內有效文件，復印件需清晰并加蓋醫(yī)院公章。
- 復審要求：高血壓、糖尿病等病種有效期2-3年，到期需重新提交材料認定；惡性腫瘤等重癥病種長期有效。
- 政策查詢：可通過固原市醫(yī)保局官網、“寧夏醫(yī)保”APP或撥打12393熱線獲取最新病種目錄及流程。
固原市門診特病政策通過分類保障和規(guī)范流程，切實減輕了慢性病患者的長期用藥負擔。參保人員應及時關注病種范圍調整，按要求準備材料并通過正規(guī)渠道申請，確保待遇精準享受。
