2025年，江蘇泰州特殊病種覆蓋人群主要包括職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人及特定困難群體，涉及病種約30種。
2025年江蘇泰州特殊病種辦理面向職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，以及特定困難群體，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、血友病等約30種疾病，需經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院副主任及以上醫(yī)師認(rèn)定，提供病歷資料并填寫申請(qǐng)表，享受高額報(bào)銷待遇。
一、特殊病種適用人群
職工醫(yī)保參保人
- 泰州市行政區(qū)域內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
- 包括企業(yè)職工、機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員、靈活就業(yè)人員等。
- 需按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)用，處于正常參保狀態(tài)。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人
- 具有泰州市戶籍或持有居住證的城鄉(xiāng)居民。
- 包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學(xué)生及未成年人。
- 需在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)。
特定困難群體
- 低保對(duì)象、特困人員、低保邊緣家庭成員。
- 支出型困難家庭中的大重病患者。
- 持有殘疾人證的一、二級(jí)殘疾成年人。
- 臨時(shí)救助對(duì)象中的大重病患者等。
- 享受政府參保資助和醫(yī)療救助政策。
二、特殊病種范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保特殊病種
包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（慢性腎臟病3期及以上）、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、器官移植抗排異治療、骨髓纖維化、顱內(nèi)良性腫瘤、骨髓增生異常綜合癥等。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病種
包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（慢性腎臟病3期及以上）、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、器官移植抗排異治療、兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥等。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 需提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的門診病歷、出院小結(jié)、病理報(bào)告等醫(yī)學(xué)證明材料。
- 經(jīng)副主任及以上醫(yī)師診斷確認(rèn)，符合特殊病種臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。
- 部分病種（如惡性腫瘤）需明確治療方式（放療、化療、靶向治療等）。
病種分類 | 常見(jiàn)病種舉例 | 認(rèn)定關(guān)鍵材料 | 適用人群 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 肺癌、胃癌、乳腺癌等 | 病理報(bào)告、出院小結(jié) | 職工、居民醫(yī)保 |
器官移植 | 腎移植、肝移植術(shù)后抗排異治療 | 移植手術(shù)記錄、出院小結(jié) | 職工、居民醫(yī)保 |
血液系統(tǒng)疾病 | 血友病、再生障礙性貧血 | 血液檢查報(bào)告、骨髓穿刺報(bào)告 | 職工、居民醫(yī)保 |
兒童特有疾病 | 兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥 | 兒童?？漆t(yī)院診斷證明 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
其他特殊病種 | 慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 | 腎功能檢查、免疫學(xué)檢查 | 職工、居民醫(yī)保 |
三、申請(qǐng)與辦理流程
申請(qǐng)材料準(zhǔn)備
- 有效身份證件（身份證、社保卡或醫(yī)保電子憑證）。
- 病歷資料：門診病歷、出院小結(jié)、病理報(bào)告、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。
- 填寫申請(qǐng)表：《泰州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊病申請(qǐng)表》。
辦理地點(diǎn)與方式
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理：攜帶材料到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)副主任及以上醫(yī)師簽字后，由醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理：直接到參保地醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳提交材料辦理。
- 線上辦理：通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP、泰州市醫(yī)保局官網(wǎng)等線上渠道提交申請(qǐng)。
審批與備案
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)材料進(jìn)行審核，符合條件者予以備案登記。
- 審批通過(guò)后，參保人員可享受特殊病種待遇，有效期一般為1年，部分病種需年度復(fù)核。
辦理環(huán)節(jié) | 所需材料 | 辦理地點(diǎn) | 審批時(shí)間 |
|---|---|---|---|
材料準(zhǔn)備 | 身份證、病歷資料、申請(qǐng)表 | 二級(jí)及以上醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 即時(shí)辦理 |
醫(yī)院審核 | 病歷資料、醫(yī)師簽字 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 1-3個(gè)工作日 |
醫(yī)保備案 | 審核通過(guò)材料 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 5個(gè)工作日內(nèi) |
待遇享受 | 備案登記信息 | 定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)時(shí)結(jié)算 | 備案后即時(shí)生效 |
四、待遇與保障
報(bào)銷比例與起付線
- 職工醫(yī)保：起付標(biāo)準(zhǔn)400元，報(bào)銷比例95%。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：起付標(biāo)準(zhǔn)400元，報(bào)銷比例75%。
- 輔助治療用藥：不設(shè)起付線，報(bào)銷比例參照門診慢性病標(biāo)準(zhǔn)。
年度限額與封頂線
- 特殊病種門診費(fèi)用參照住院待遇管理，無(wú)單獨(dú)限額，與住院費(fèi)用合并計(jì)算年度封頂線。
- 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)：個(gè)人自付超過(guò)1.5萬(wàn)元部分，分段報(bào)銷60%-70%；困難群體起付線降至5000元。
特殊政策
- 精神類疾病：不設(shè)起付線，12000元以內(nèi)按實(shí)報(bào)銷，超出部分報(bào)銷75%。
- 兒童特有疾病：享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保專項(xiàng)保障，部分病種報(bào)銷比例更高。
- 困難群體：享受醫(yī)療救助，報(bào)銷比例和限額適當(dāng)提高。
保障類型 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 報(bào)銷比例 | 年度限額 | 適用人群 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 400 | 95% | 與住院合并封頂 | 職工醫(yī)保參保人 |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 400 | 75% | 與住院合并封頂 | 居民醫(yī)保參保人 |
精神類疾病 | 0 | 實(shí)報(bào)/75% | 12000元以上部分75% | 所有參保人 |
大病保險(xiǎn) | 15000/5000 | 60%-80% | 分段補(bǔ)償 | 所有參保人 |
困難群體救助 | 0 | 90%以上 | 按救助政策執(zhí)行 | 特定困難群體 |
2025年江蘇泰州特殊病種政策全面覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，重點(diǎn)保障惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等重大疾病，特定困難群體享受額外資助，通過(guò)簡(jiǎn)化流程和高額報(bào)銷切實(shí)減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的普惠性和公平性。
