無需單獨(dú)申請(qǐng)
2025年廈門市實(shí)行全病種費(fèi)用保障型門診統(tǒng)籌制度，參保人無需單獨(dú)申請(qǐng)門特病資格，所有符合規(guī)定的門診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可直接通過醫(yī)保結(jié)算享受報(bào)銷待遇。參保人可憑醫(yī)保電子憑證或社保卡在全市聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，跨省就醫(yī)需提前辦理異地就醫(yī)備案。
一、申請(qǐng)條件與材料要求
1. 參保資格
- 參保狀態(tài)：廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）在保人員，需處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
- 費(fèi)用范圍：在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《診療項(xiàng)目管理辦法》的門診費(fèi)用。
2. 材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份憑證 | 醫(yī)保電子憑證、社?？ɑ蛏矸葑C（需在有效期內(nèi)） |
| 就醫(yī)憑證 | 門診發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、門診病歷（含醫(yī)生簽字） |
| 特殊情況補(bǔ)充材料 | 異地就醫(yī)需提供《跨省異地就醫(yī)備案表》；轉(zhuǎn)外就醫(yī)需附加轉(zhuǎn)診證明 |
二、手機(jī)端操作指南
1. 直接結(jié)算流程
- 省內(nèi)就醫(yī)：無需申請(qǐng)，打開閩政通APP或支付寶/微信電子醫(yī)保碼，在定點(diǎn)醫(yī)院/藥店掃碼結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)按門特病比例報(bào)銷。
- 跨省就醫(yī)：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP→“異地備案”→選擇“福建省廈門市”→提交備案申請(qǐng)，備案生效后即可在備案地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
2. 線上查詢與服務(wù)
- 費(fèi)用查詢：登錄廈門醫(yī)療保障微信公眾號(hào)→“醫(yī)保服務(wù)”→“個(gè)人繳費(fèi)與消費(fèi)記錄”，查看門診費(fèi)用報(bào)銷明細(xì)。
- 異地備案進(jìn)度：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP“備案記錄”實(shí)時(shí)跟蹤審核狀態(tài)，一般2個(gè)工作日內(nèi)完成。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與管理
1. 報(bào)銷比例與限額
| 參保類型 | 門診報(bào)銷比例 | 年度綜合保障額度（門診+住院） |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 85% | 120萬元 |
| 居民醫(yī)保 | 50% | 60萬元 |
2. 注意事項(xiàng)
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需選擇廈門市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可通過“廈門醫(yī)療保障”公眾號(hào)查詢名單。
- 費(fèi)用結(jié)算：系統(tǒng)自動(dòng)區(qū)分普通門診與慢特病費(fèi)用，符合條件的費(fèi)用直接按更高比例報(bào)銷，無需額外申請(qǐng)。
- 政策調(diào)整：2025年廈門市取消傳統(tǒng)門特病病種限制，統(tǒng)一納入門診統(tǒng)籌管理，待遇標(biāo)準(zhǔn)按參保類型執(zhí)行。
廈門市2025年門特病保障政策通過簡化流程、擴(kuò)大覆蓋范圍，實(shí)現(xiàn)“零申請(qǐng)、直接享”，參保人可通過手機(jī)端便捷完成異地備案、費(fèi)用查詢等操作，切實(shí)減輕門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。建議定期通過官方渠道關(guān)注醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，確保及時(shí)享受保障待遇。