42類全省統(tǒng)一病種+地方補(bǔ)充病種
2025年青海玉樹特殊門診覆蓋惡性腫瘤、終末期腎病、嚴(yán)重精神障礙等42類全省統(tǒng)一病種，新增類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及肺動脈高壓，并補(bǔ)充布魯氏菌病、包蟲病等地方高發(fā)病種，兒童專項包含先天性心臟病、腦癱等，患者需通過二級以上醫(yī)院診斷及醫(yī)保部門審批享受待遇。
一、病種分類與保障范圍
1. 全省統(tǒng)一病種（42類）
- I類重癥：惡性腫瘤（含放化療）、終末期腎?。ㄍ肝鲋委煟?、器官移植抗排異治療、血友病等，報銷比例70%-90%，年度限額最高10萬元（如放化療）。
- II類慢性病：糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ期、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病等，報銷比例60%-85%，年度限額1000-5000元（依病種遞增）。
2. 玉樹地方補(bǔ)充病種
針對高原地區(qū)特點，新增布魯氏菌病、包蟲病等地方高發(fā)病種，享受全額兜底或80%報銷，無起付線。
3. 兒童專項病種
先天性心臟病、腦癱等可參與“玉樹少年·北京‘心’生”免費篩查項目，門診治療按住院標(biāo)準(zhǔn)報銷，年度限額2萬元。
二、申請條件與材料
1. 基礎(chǔ)條件
- 持有青海省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保，參保狀態(tài)正常。
- 疾病診斷符合《青海省門診特殊病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》，需二級以上醫(yī)院出具證明。
2. 必備材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 身份證/戶口簿原件及復(fù)印件，兒童需提供監(jiān)護(hù)人證件。 |
| 病史資料 | 住院患者：病案首頁、出院記錄、病理報告；門診患者：近2-3年檢查報告（如CT、化驗單）。 |
| 申請表 | 由經(jīng)治醫(yī)師填寫《青海省門診特殊病慢性病鑒定表》，需醫(yī)院醫(yī)保科蓋章。 |
三、辦理流程與渠道
1. 線下辦理（傳統(tǒng)渠道）
- 醫(yī)療鑒定：前往玉樹州人民醫(yī)院或疾控中心進(jìn)行疾病鑒定，提交材料。
- 審核備案：鑒定通過后，攜帶《鑒定表》及病歷資料至戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦窗口審批，15-20個工作日完成。
2. 線上辦理（2025年新增）
通過“青海醫(yī)保APP”上傳材料，填寫個人信息及病種信息，審核通過后短信通知，辦理時限縮短至10個工作日。
3. 辦理渠道對比表
| 對比項 | 線下辦理 | 線上辦理 |
|---|---|---|
| 適用人群 | 首次申請、材料復(fù)雜者 | 復(fù)診患者、熟悉數(shù)字化操作人群 |
| 辦理時限 | 15-20個工作日 | 10個工作日 |
| 材料提交 | 需現(xiàn)場提交原件 | 上傳掃描件，無需跑腿 |
| 進(jìn)度查詢 | 需電話或現(xiàn)場咨詢 | APP“我的辦件”實時查看 |
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與注意事項
1. 報銷政策
- 起付線：職工醫(yī)保200元/年，居民醫(yī)保100元/年，重癥患者（如透析）無起付線。
- 比例差異：職工醫(yī)保報銷70%-85%，居民醫(yī)保60%-70%，地方病種及兒童專項可提高至90%。
2. 資格有效期
- 長期有效：惡性腫瘤、終末期腎病等重癥病種認(rèn)定后長期有效，無需每年申請。
- 年度復(fù)審：部分慢性?。ㄈ绺哐獕海┬杳?年提交最新檢查報告，確認(rèn)病情穩(wěn)定性。
3. 就醫(yī)管理
- 定點機(jī)構(gòu)：需在選定的二級以上醫(yī)院或定點藥店就醫(yī)購藥，異地就醫(yī)需提前備案。
- 處方管理：單次處方最長90日用量，支持線上續(xù)方，減少跑腿次數(shù)。
青海玉樹2025年特殊門診政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、簡化辦理流程及提高報銷比例，切實減輕患者負(fù)擔(dān)。參保人員可通過線上線下渠道申請，需重點關(guān)注材料完整性及病種分類，確保合規(guī)享受醫(yī)保待遇。
