參加安徽省城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且確診為宿州市門診特殊病種目錄內(nèi)疾病的人員
2025年安徽宿州門特病（門診特殊病種）辦理對(duì)象為已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且所患疾病被列入宿州市醫(yī)保局公布的門特病種目錄的參保人員。符合條件的患者可通過(guò)線上或線下渠道申請(qǐng)，經(jīng)審核通過(guò)后享受門診醫(yī)療費(fèi)用按住院比例報(bào)銷的醫(yī)保待遇，減輕長(zhǎng)期門診治療負(fù)擔(dān)。
一、核心辦理?xiàng)l件
1. 參保身份要求
- 職工醫(yī)保參保人：正常繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且處于待遇享受期的在職或退休人員。
- 居民醫(yī)保參保人：已參加宿州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且當(dāng)年度繳費(fèi)成功的人員（含未成年人、老年人、在校學(xué)生等）。
2. 病種范圍要求
宿州市門特病分為常見(jiàn)慢性病和特殊慢性病兩類，具體病種以2025年醫(yī)保局最新目錄為準(zhǔn)，主要涵蓋：
- 常見(jiàn)慢性?。?9種）：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、冠心病、慢性支氣管炎等。
- 特殊慢性病（45種）：惡性腫瘤（放化療）、尿毒癥（透析治療）、器官移植術(shù)后（抗排異治療）、血友病等。
3. 病情認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
不同病種需滿足相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)，例如：
- 高血壓（有并發(fā)癥）：經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院確診，合并心、腦、腎、視網(wǎng)膜等器官損傷（如心肌梗死、腦出血、血肌酐異常等）。
- 糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，且需提供近半年內(nèi)糖化血紅蛋白檢測(cè)報(bào)告及持續(xù)用藥記錄。
- 冠心病：冠脈造影顯示冠狀動(dòng)脈主干或主要分支狹窄≥50%，或有急性心肌梗死病史并伴有典型心電圖特征。
二、申請(qǐng)材料清單
| 材料類型 | 具體要求 | 備注 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 身份證原件及復(fù)印件（或電子版掃描件）；代辦需額外提供代辦人身份證。 | 線上申請(qǐng)需清晰上傳照片，確保信息完整可見(jiàn)。 |
| 疾病診斷證明 | 由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具，注明疾病名稱、分期及“符合門特認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”，加蓋醫(yī)院診斷專用章。 | 需主治醫(yī)師簽字確認(rèn)。 |
| 病歷資料 | 近1-2年門診病歷（連續(xù)半年以上就診記錄）、住院小結(jié)（如有住院），需包含治療方案及用藥史。 | 復(fù)印件需加蓋醫(yī)院病案室公章。 |
| 檢查報(bào)告 | 與病種相關(guān)的陽(yáng)性檢查結(jié)果，如高血壓需動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告，糖尿病需血糖/糖化血紅蛋白報(bào)告，惡性腫瘤需病理診斷或影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI）。 | 報(bào)告出具時(shí)間需在申請(qǐng)前6個(gè)月內(nèi)。 |
| 醫(yī)保憑證 | 社保卡或電子醫(yī)保憑證截圖（需綁定個(gè)人信息）。 | 線上申請(qǐng)需上傳電子醫(yī)保憑證。 |
三、辦理渠道與流程
1. 線上辦理
- 辦理平臺(tái)：“皖事通”APP、“宿州醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)、“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”小程序。
- 流程步驟：
- 登錄平臺(tái)并實(shí)名認(rèn)證，進(jìn)入“門特病辦理”模塊；
- 填寫(xiě)個(gè)人信息、選擇病種及就診醫(yī)院，上傳電子版材料；
- 提交后系統(tǒng)自動(dòng)推送至專家?guī)鞂徍耍?strong>1-3個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果，通過(guò)后待遇即時(shí)生效。
2. 線下辦理
- 辦理地點(diǎn)：參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口（如埇橋區(qū)政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口）、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦。
- 流程步驟：
- 領(lǐng)取并填寫(xiě)《門診特殊病種申請(qǐng)表》，由主治醫(yī)生簽字確認(rèn)；
- 攜帶材料原件及復(fù)印件提交至現(xiàn)場(chǎng)窗口，工作人員初審后受理；
- 醫(yī)保部門組織專家評(píng)審，20個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)后短信通知申請(qǐng)人。
四、待遇享受與注意事項(xiàng)
1. 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
門特病門診費(fèi)用按住院比例報(bào)銷（職工醫(yī)保約80%-90%，居民醫(yī)保約60%-75%），年度報(bào)銷限額根據(jù)病種設(shè)定（如糖尿病年限額5000元，惡性腫瘤無(wú)封頂線），起付線按年度累計(jì)計(jì)算（通常低于普通門診）。
2. 就醫(yī)管理
- 可選擇多家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診（需為宿州市醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)單位），特殊情況需跨區(qū)就醫(yī)的，需提前通過(guò)線上平臺(tái)辦理備案手續(xù)。
- 部分病種（如高血壓、糖尿?。┮褜?shí)現(xiàn)“免申即享”，參保人在定點(diǎn)醫(yī)院就診后，系統(tǒng)自動(dòng)比對(duì)病情數(shù)據(jù)，符合條件的直接納入門特管理。
符合條件的參保人員可根據(jù)自身病情和便捷性選擇辦理渠道，建議申請(qǐng)前通過(guò)“宿州醫(yī)保”公眾號(hào)或撥打咨詢電話（0557-3066910）確認(rèn)最新病種目錄及材料要求，確保申請(qǐng)順利通過(guò)。門特病待遇生效后，門診購(gòu)藥及檢查費(fèi)用可直接在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算，無(wú)需事后報(bào)銷，切實(shí)降低長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)壓力。
