52種疾病可申請(qǐng)特殊門診，包括慢性病、重癥疾病和特殊疾病三大類。
2025年海南文昌地區(qū)參保人員所患疾病屬于海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種范圍的，均可申請(qǐng)?jiān)撀蕴厥饧膊〉拈T診治療，并按相關(guān)規(guī)定享受醫(yī)保待遇。這些疾病分為一類病種和二類病種，涵蓋心腦血管疾病、代謝性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等多種常見和重大疾病，參保人員可根據(jù)自身病情申請(qǐng)相應(yīng)病種的特殊門診待遇。
一、一類門診慢性特殊疾病
一類門診慢性特殊疾病是指臨床診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、治療方案變化不大，需長(zhǎng)期或明確治療周期在門診治療的慢性疾病，實(shí)行定額支付標(biāo)準(zhǔn)。
- 心腦血管系統(tǒng)疾病
心腦血管系統(tǒng)疾病是一類病種中的重要組成部分，主要包括以下幾種：
病種名稱 | 從業(yè)人員待遇標(biāo)準(zhǔn) | 城鄉(xiāng)居民待遇標(biāo)準(zhǔn) | 享受期限 |
|---|---|---|---|
腦血管意外后遺癥 | 500元/月 | 400元/月 | 長(zhǎng)期 |
高血壓病 | 500元/月 | 400元/月 | 長(zhǎng)期 |
心臟病 | 500元/月 | 300元/月 | 長(zhǎng)期 |
心臟病合并心衰 | 700元/月 | 500元/月 | 長(zhǎng)期 |
血管支架植入術(shù)后（第一年） | 900元/月 | 650元/月 | 1年 |
血管支架植入術(shù)后（長(zhǎng)期） | 600元/月 | 400元/月 | 長(zhǎng)期 |
心臟瓣膜置換抗凝治療 | 600元/月 | 450元/月 | 長(zhǎng)期 |
這些疾病需要長(zhǎng)期門診治療和藥物管理，參保人員可根據(jù)病情選擇合適的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。
- 代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病
代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病在慢性特殊疾病中占有重要比例，主要包括：
病種名稱 | 從業(yè)人員待遇標(biāo)準(zhǔn) | 城鄉(xiāng)居民待遇標(biāo)準(zhǔn) | 享受期限 |
|---|---|---|---|
糖尿病 | 500元/月 | 400元/月 | 長(zhǎng)期 |
甲狀腺功能亢進(jìn)癥 | 200元/月 | 100元/月 | 2年 |
甲狀腺功能減退癥 | 200元/月 | 100元/月 | 2年 |
糖尿病作為最常見的慢性病之一，需要長(zhǎng)期血糖監(jiān)測(cè)和藥物治療，參保人員可享受較高的醫(yī)保報(bào)銷比例。
- 神經(jīng)系統(tǒng)疾病
神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括多種需要長(zhǎng)期治療的慢性疾?。?
病種名稱 | 從業(yè)人員待遇標(biāo)準(zhǔn) | 城鄉(xiāng)居民待遇標(biāo)準(zhǔn) | 享受期限 |
|---|---|---|---|
帕金森?。ňC合征） | 500元/月 | 400元/月 | 長(zhǎng)期 |
癲癇病 | 400元/月 | 300元/月 | 長(zhǎng)期 |
阿爾茨海默?。òY） | 500元/月 | 400元/月 | 長(zhǎng)期 |
這些疾病通常需要長(zhǎng)期用藥和定期隨訪，參保人員可選擇就近的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。
- 呼吸系統(tǒng)疾病
呼吸系統(tǒng)慢性疾病主要包括：
病種名稱 | 從業(yè)人員待遇標(biāo)準(zhǔn) | 城鄉(xiāng)居民待遇標(biāo)準(zhǔn) | 享受期限 |
|---|---|---|---|
慢性阻塞性肺疾病 | 400元/月 | 300元/月 | 長(zhǎng)期 |
結(jié)核病 | 400元/月 | 350元/月 | 2年 |
支氣管哮喘（二類病種） | 按住院比例支付 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘需要長(zhǎng)期用藥和肺功能監(jiān)測(cè)，參保人員可享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
- 消化系統(tǒng)疾病
消化系統(tǒng)慢性疾病包括：
病種名稱 | 從業(yè)人員待遇標(biāo)準(zhǔn) | 城鄉(xiāng)居民待遇標(biāo)準(zhǔn) | 享受期限 |
|---|---|---|---|
肝硬化 | 700元/月 | 600元/月 | 長(zhǎng)期 |
慢性乙型病毒性肝炎 | 1200元/3個(gè)月 | 900元/3個(gè)月 | 長(zhǎng)期 |
丙型病毒性肝炎 | 13500元/3個(gè)月 | 10500元/3個(gè)月 | 3個(gè)月 |
克羅恩?。ǘ惒》N） | 按住院比例支付 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
病毒性肝炎需要抗病毒治療和定期檢查，參保人員可根據(jù)病情選擇合適的治療方案。
- 其他一類病種
其他一類病種還包括：
病種名稱 | 從業(yè)人員待遇標(biāo)準(zhǔn) | 城鄉(xiāng)居民待遇標(biāo)準(zhǔn) | 享受期限 |
|---|---|---|---|
精神病 | 400元/月 | 350元/月 | 長(zhǎng)期 |
腎病綜合征 | 500元/月 | 300元/月 | 長(zhǎng)期 |
原發(fā)性青光眼 | 300元/月 | 200元/月 | 長(zhǎng)期 |
小兒腦性癱瘓 | 2000元/月 | 2000元/月 | 18周歲以下 |
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 200元/月 | 100元/月 | 長(zhǎng)期 |
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 200元/月 | 100元/月 | 長(zhǎng)期 |
黃斑病變 | 45000元/眼 | 40000元/眼 | 長(zhǎng)期 |
泌尿系統(tǒng)震波碎石治療 | 650元/次 | 600元/次 | 次 |
小兒腦性癱瘓和黃斑病變等疾病需要?？浦委?/strong>，參保人員可選擇專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。
二、二類門診特殊疾病
二類門診特殊疾病是指重特大疾病、罕見病等特殊疾病，不單設(shè)年度支付標(biāo)準(zhǔn)，按住院比例支付。
- 腎臟疾病
腎臟疾病是二類病種中的重要組成部分，主要包括：
病種名稱 | 治療方式 | 待遇標(biāo)準(zhǔn) | 享受期限 |
|---|---|---|---|
慢性腎功能衰竭 | 腹膜透析 | 按住院比例支付（腹膜透析液不超過10L/日） | 長(zhǎng)期 |
慢性腎功能衰竭 | 血液透析 | 按住院比例支付（血液透析不超過13次/月，其中血液透析濾過不超過2次/月，血液灌流不超過1次/月） | 長(zhǎng)期 |
慢性腎功能衰竭 | 藥物保守治療 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
慢性腎功能衰竭需要長(zhǎng)期透析治療或藥物保守治療，參保人員可根據(jù)病情選擇合適的治療方式。
- 惡性腫瘤
各種惡性腫瘤均屬于二類病種：
病種名稱 | 待遇標(biāo)準(zhǔn) | 享受期限 |
|---|---|---|
各種惡性腫瘤 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
惡性腫瘤需要綜合治療，包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療等，參保人員可享受較高的醫(yī)保報(bào)銷比例。
- 器官移植術(shù)后
器官移植術(shù)后需要長(zhǎng)期抗排異治療：
病種名稱 | 待遇標(biāo)準(zhǔn) | 享受期限 |
|---|---|---|
肝移植術(shù)后 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
腎移植術(shù)后 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
骨髓移植術(shù)后 | 按住院比例支付 | 2年 |
心臟移植術(shù)后 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
肺移植術(shù)后 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
器官移植術(shù)后需要長(zhǎng)期抗排異治療和定期隨訪，參保人員可選擇專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。
- 血液系統(tǒng)疾病
血液系統(tǒng)疾病包括多種需要長(zhǎng)期治療的疾病：
病種名稱 | 待遇標(biāo)準(zhǔn) | 享受期限 |
|---|---|---|
慢性再生障礙性貧血 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
骨髓增生異常綜合征 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
血友病 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
地中海貧血（中間型、重型） | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
血小板減少癥 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
血液系統(tǒng)疾病需要?？浦委?/strong>和定期監(jiān)測(cè)，參保人員可選擇血液病?？漆t(yī)院進(jìn)行治療。
- 免疫系統(tǒng)疾病
免疫系統(tǒng)疾病包括多種自身免疫性疾?。?
病種名稱 | 待遇標(biāo)準(zhǔn) | 享受期限 |
|---|---|---|
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
重癥肌無力 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
強(qiáng)直性脊柱炎 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
系統(tǒng)性硬化癥 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
銀屑病 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
免疫系統(tǒng)疾病需要長(zhǎng)期用藥和定期隨訪，參保人員可選擇風(fēng)濕免疫科進(jìn)行治療。
- 神經(jīng)系統(tǒng)罕見病
神經(jīng)系統(tǒng)罕見病包括多種需要特殊治療的疾?。?
病種名稱 | 待遇標(biāo)準(zhǔn) | 享受期限 |
|---|---|---|
運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
多發(fā)性硬化癥 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
亨廷頓病 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
肌萎縮側(cè)索硬化 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
神經(jīng)系統(tǒng)罕見病需要專科治療和綜合管理，參保人員可選擇神經(jīng)科專科醫(yī)院進(jìn)行治療。
- 其他二類病種
其他二類病種還包括：
病種名稱 | 待遇標(biāo)準(zhǔn) | 享受期限 |
|---|---|---|
耐多藥肺結(jié)核 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
肺動(dòng)脈高壓 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
艾滋病 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
肢端肥大癥 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
C型尼曼匹克病 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
中重度特應(yīng)性皮炎 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
特發(fā)性肺纖維化 | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
廣泛性發(fā)育障礙（限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員） | 按住院比例支付 | 長(zhǎng)期 |
性早熟 | 按住院比例支付 | 2年 |
小兒智力障礙 | 按住院比例支付 | 18周歲以下 |
艾滋病和耐多藥肺結(jié)核等傳染病需要長(zhǎng)期用藥和定期監(jiān)測(cè)，參保人員可選擇傳染病?？漆t(yī)院進(jìn)行治療。
三、特殊門診申請(qǐng)流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 申請(qǐng)條件與材料
參保人員申請(qǐng)慢性特殊疾病門診治療，需滿足以下條件并提供相應(yīng)材料：
申請(qǐng)條件 | 所需材料 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
疾病屬于海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種范圍 | 《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》 | 需加蓋醫(yī)院印章 |
臨床診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定 | 本人病歷資料、檢查報(bào)告、疾病診斷證明等 | 材料需真實(shí)有效 |
需長(zhǎng)期或明確治療周期在門診治療 | 身份證明文件 | 需提供原件及復(fù)印件 |
參保人員患多種符合門診慢性特殊疾病的，可根據(jù)病情申請(qǐng)兩個(gè)慢性特殊疾病門診治療。
- 申請(qǐng)流程
特殊門診申請(qǐng)流程主要包括以下步驟：
步驟 | 辦理機(jī)構(gòu) | 辦理時(shí)限 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
提交申請(qǐng) | 具備認(rèn)定條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | - | 需填寫認(rèn)定表并附相關(guān)材料 |
專家認(rèn)定 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定專家小組 | 5個(gè)工作日 | 按照臨床診療指南進(jìn)行審核 |
結(jié)果反饋 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 認(rèn)定通過后即時(shí)享受待遇 | 認(rèn)定結(jié)果上傳至醫(yī)保信息平臺(tái) |
異議處理 | 參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 收到異議后5個(gè)工作日內(nèi) | 可申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟 |
異地居住參保人員可使用就醫(yī)地《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病申請(qǐng)認(rèn)定表》，向參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。
- 待遇標(biāo)準(zhǔn)
特殊門診待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)參保人員類型和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)有所不同：
參保人員類型 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例 | 個(gè)人支付比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|---|
從業(yè)人員（足額待遇） | 一級(jí)及以下 | 90% | 10% | 無 |
從業(yè)人員（足額待遇） | 二級(jí) | 88% | 12% | 100元 |
從業(yè)人員（足額待遇） | 三級(jí) | 85% | 15% | 200元 |
退休人員（足額待遇） | 各級(jí) | 90% | 10% | 無 |
城鄉(xiāng)居民（足額待遇） | 一級(jí)及以下 | 90% | 10% | 無 |
城鄉(xiāng)居民（足額待遇） | 二級(jí) | 75% | 25% | 100元 |
城鄉(xiāng)居民（足額待遇） | 三級(jí) | 65% | 35% | 200元 |
參保人員在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
2025年海南文昌特殊門診政策涵蓋了52種疾病，包括常見慢性病、重大疾病和罕見病，為參保人員提供了全面的醫(yī)療保障，參保人員可根據(jù)自身病情選擇合適的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，有效減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
