符合規(guī)定特殊病種范圍、經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診、按規(guī)定提交備案材料或?qū)崿F(xiàn)無(wú)感備案。
2025年浙江麗水地區(qū)門(mén)診特病辦理需滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保身份，所患疾病屬于當(dāng)?shù)?strong>特殊病種目錄，并由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)診斷證明及病歷材料，部分病種可實(shí)現(xiàn)省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“無(wú)感備案”，備案通過(guò)后即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、申請(qǐng)條件
疾病范圍 麗水市特殊病種目錄包括惡性腫瘤、器官移植后抗排異治療、臟器功能衰竭癥（慢性心衰、慢性呼衰、慢性腎衰、慢性肝衰、重度老年癡呆癥）、腦血管意外、高血壓病、糖尿病、再生障礙性貧血、血友病、重性精神障礙性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性病毒性肝炎、帕金森病、肺結(jié)核、兒童孤獨(dú)癥、完全性生長(zhǎng)激素缺乏癥等。部分病種如高血壓、糖尿病需伴有特定并發(fā)癥方可認(rèn)定。
參保要求 申請(qǐng)人須為麗水市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者。參保狀態(tài)正常，無(wú)欠費(fèi)記錄。
診斷證明 需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的近一年內(nèi)就診病歷、檢查報(bào)告（如病檢單、檢驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告單）、出院記錄等材料，部分病種需符合專(zhuān)家鑒定小組制定的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
二、辦理流程
提交材料 參保人需攜帶身份證、社?？?/strong>、近期照片及相關(guān)醫(yī)療證明材料，前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科窗口。部分病種（如兒童孤獨(dú)癥、癲癇、腦癱、肺結(jié)核、帕金森病）在省內(nèi)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)生成無(wú)感備案，無(wú)需手動(dòng)提交。
審核程序 醫(yī)?？瞥鯇彶牧虾螅l(fā)放審批表，由特病認(rèn)定專(zhuān)家審核并出具意見(jiàn)，再由醫(yī)保科復(fù)核蓋章。傳統(tǒng)備案需將材料送至縣社保中心最終認(rèn)定?！盁o(wú)感備案”由系統(tǒng)自動(dòng)完成，參保人會(huì)收到備案短信。
結(jié)果通知 傳統(tǒng)備案通過(guò)后，社保中心將備案結(jié)果反饋至參保人，認(rèn)定當(dāng)日即可享受待遇?！盁o(wú)感備案”完成后，次日起享受待遇，參保人可通過(guò)短信或“浙里辦”APP查詢(xún)或取消備案。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷(xiāo)比例職工醫(yī)保特病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例為87%-90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為75%，與住院待遇共用起付線和支付限額。困難人員報(bào)銷(xiāo)比例更高，并可享受大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、浙麗保等多重保障。
封頂線職工醫(yī)保門(mén)診特病與住院合并支付限額為30萬(wàn)元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為18萬(wàn)元。部分病種（如肺結(jié)核）年度起付線降低至300元。
就醫(yī)管理 參保人需憑特病專(zhuān)用病歷在有特病結(jié)算資質(zhì)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，費(fèi)用需符合病種用藥和診療范圍。市內(nèi)就醫(yī)實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算，市外就醫(yī)需墊付后回參保地報(bào)銷(xiāo)。特病有效期因病種而異，如惡性腫瘤5年，腦血管意外和肺結(jié)核2年，到期需重新辦理。
病種舉例 | 職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 有效期 | 是否支持無(wú)感備案 |
|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 87%-90% | 75% | 5年 | 否 |
兒童孤獨(dú)癥 | 87%-90% | 75% | 長(zhǎng)期 | 是 |
肺結(jié)核 | 87%-90% | 75% | 2年 | 是 |
高血壓（并發(fā)癥） | 87%-90% | 75% | 長(zhǎng)期 | 否 |
糖尿病（并發(fā)癥） | 87%-90% | 75% | 長(zhǎng)期 | 否 |
辦理方式 | 適用病種 | 所需材料 | 審核周期 | 享受起始時(shí)間 |
|---|---|---|---|---|
傳統(tǒng)備案 | 所有特病種 | 病歷、檢查報(bào)告、審批表、身份證、社?？?、照片 | 3-7個(gè)工作日 | 認(rèn)定當(dāng)日 |
無(wú)感備案 | 兒童孤獨(dú)癥、癲癇、腦癱、肺結(jié)核、帕金森病 | 系統(tǒng)自動(dòng)獲取就診記錄 | 系統(tǒng)實(shí)時(shí) | 次日 |
2025年浙江麗水門(mén)診特病政策通過(guò)明確病種范圍、簡(jiǎn)化備案流程、提高報(bào)銷(xiāo)比例和優(yōu)化就醫(yī)管理，切實(shí)減輕了參?；颊叩尼t(yī)療負(fù)擔(dān)，特別是對(duì)慢性病和重大疾病患者提供了長(zhǎng)期穩(wěn)定的醫(yī)保保障，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的普惠性和精準(zhǔn)性。