37種病種、20個工作日內(nèi)辦結(jié)、60%救助比例
2025年湖北仙桃特殊病種申請需要滿足參保資格、診斷標準、材料要求等多方面條件，通過線上或線下渠道提交申請，經(jīng)專家鑒定或備案后即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、申請基本條件
參保資格 申請人必須是參加仙桃市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的全體人員，未參?；蛞呀K止參保人員不享受相關(guān)待遇。參保狀態(tài)正常是申請?zhí)厥獠》N待遇的前提條件。
病種范圍 仙桃市執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種目錄，共37個病種，其中門診特殊疾病11個、門診慢性病26個。具體病種必須符合以下7個條件：治療周期長；對健康損害大；臨床診斷明確；門診費用負擔重，且普通門診統(tǒng)籌難以保障；病情已過急性期，有效治療可在門診進行；有明確穩(wěn)定安全的治療方案；治療所需的主要藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。
診斷標準 申請?zhí)厥獠》N待遇必須提供二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的明確診斷。對于惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、苯丙酮尿癥、腦癱、孤獨癥和心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架置入術(shù)后等病種，原則上經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)明確診斷的，可直接備案；其他病種需要專家鑒定。
二、申請材料與流程
申請材料 申請人需準備以下材料：
- 身份證復(fù)印件或社會保障卡復(fù)印件
- 二級及以上醫(yī)療機構(gòu)近2年住院病歷或復(fù)診病歷加首次確診住院病歷
- 相關(guān)檢查報告單、手術(shù)記錄等（精神病、腦癱等特殊疾病可提供?？漆t(yī)院相關(guān)資料）
申請渠道 申請人可通過線上或線下兩種渠道提交申請：
申請方式具體渠道特點線上申請
"湖北醫(yī)療保障"微信小程序、"鄂醫(yī)保"支付寶小程序、鄂匯辦APP、湖北政務(wù)服務(wù)網(wǎng)
便捷高效，可隨時提交，實時查詢進度
線下申請
市政務(wù)服務(wù)大廳醫(yī)保窗口、各鎮(zhèn)（街道、場、區(qū)）便民服務(wù)中心醫(yī)保服務(wù)窗口
適合不熟悉線上操作的申請人，可現(xiàn)場咨詢
辦理流程 申請?zhí)厥獠》N待遇需經(jīng)過以下步驟：
- 申請：參保人員通過線上或線下渠道提交申請
- 受理：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核對材料是否齊全完整有效
- 鑒定：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將申請信息推送至門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)，由鑒定專家完成鑒定
- 確認：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)鑒定專家意見，在省醫(yī)療保障信息平臺對參保人員門診慢特病病種待遇享受資格鑒定結(jié)果予以確認
整個流程應(yīng)在20個工作日內(nèi)辦結(jié)，鼓勵各市（州）優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，進一步壓減辦理時限。
三、待遇標準與管理
報銷政策 納入病種目錄內(nèi)的門診慢特病病種不設(shè)起付線，統(tǒng)籌基金按比例支付。具體報銷政策如下：
病種類型報銷政策支付限額門診特殊疾病
不單獨設(shè)置支付限額，按照基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行
年度最高支付限額內(nèi)
門診慢性病
按年設(shè)置統(tǒng)籌基金最高支付限額
各病種有不同年度限額
多病種申請規(guī)則 參保人員可申請多個病種待遇，具體規(guī)則如下：
- 多個病種均為門診特殊疾病的，累計按照基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行
- 多個病種均為門診慢性病的，只取兩個病種待遇，即在待遇水平最高病種支付限額的基礎(chǔ)上，增加待遇水平次高病種支付限額的50%
- 多個病種同時包括門診特殊疾病、門診慢性病的，門診特殊疾病累計按照基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行，患一種門診慢性病的按該病種最高支付限額執(zhí)行，同時患有多個門診慢性病的按照前述規(guī)則執(zhí)行
復(fù)審管理 有12種病種設(shè)定了復(fù)審期限，包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭、糖尿病、再生障礙性貧血、病毒性肝炎、腦血管病后遺癥、慢性骨髓炎、結(jié)核病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭。享受需要復(fù)審病種門診慢特病待遇的參保人員，需要在復(fù)審期限截止前6個月內(nèi)申請復(fù)審。未在規(guī)定時間內(nèi)提出復(fù)審申請或者復(fù)審未通過的，復(fù)審期限截止后不再繼續(xù)享受相應(yīng)待遇。
"腦癱"門診慢性病患者待遇終止時間為14周歲；"生長激素缺乏癥"門診慢性病患者待遇終止時間為18周歲。
就醫(yī)管理 門診慢特病就醫(yī)購藥實行定點管理：
- 惡性腫瘤門診治療僅限于門診慢特病定點醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）
- 其他10種門診特殊疾病僅限于二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥
- 醫(yī)療機構(gòu)確實沒有的藥品，可以憑定點醫(yī)療機構(gòu)責任醫(yī)師處方到指定的門診慢特病定點零售藥店購藥
- 其他門診慢性病病種，可在門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店之間自由選擇憑處方購藥
醫(yī)療救助 對享受門診慢特病待遇的醫(yī)療救助對象，在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用，由醫(yī)療救助基金給予門診慢特病醫(yī)療救助，救助比例為60%。
2025年湖北仙桃特殊病種申請政策在保持基本框架穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，進一步優(yōu)化了經(jīng)辦服務(wù)，提高了保障水平，簡化了申請流程，使符合條件的參保人員能夠更加便捷地享受醫(yī)保待遇，切實減輕患者醫(yī)療費用負擔。