截至2025年8月，青海海南醫(yī)保門診特殊病種范圍覆蓋至少52種疾病，其中10種可跨省直接結(jié)算。
青海海南的門診特殊病種政策旨在為慢性病和重癥患者提供長(zhǎng)期門診治療保障，涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等常見病種，以及銀屑病、克羅恩病等罕見病。以下從病種范圍、申請(qǐng)條件及報(bào)銷規(guī)則三方面詳細(xì)說(shuō)明：
一、病種范圍
跨省直接結(jié)算病種（10種）
- 原有病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療。
- 新增病種：慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎。
其他納入管理的特殊病種（42種）
- 常見病種：腦血管意外后遺癥、帕金森氏綜合癥、再生障礙性貧血、肝硬化（失代償期）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
- 新增罕見病：銀屑病、多發(fā)性硬化癥、C型尼曼匹克病、肌萎縮側(cè)索硬化等12種。
| 病種類型 | 代表疾病 | 管理方式 |
|---|---|---|
| 跨省結(jié)算病種 | 糖尿病、冠心病 | 直接結(jié)算，無(wú)需墊付 |
| 定額報(bào)銷病種 | 慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后 | 設(shè)定月定額后按住院比例報(bào)銷 |
| 非定額報(bào)銷病種 | 高血壓、強(qiáng)直性脊柱炎 | 按住院比例直接報(bào)銷 |
二、申請(qǐng)條件與流程
基本條件
- 需提供診斷證明、檢查報(bào)告（如糖尿病需近1個(gè)月空腹血糖、糖化血紅蛋白等）。
- 由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家審核認(rèn)定。
辦理流程
- 步驟1：在定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口提交《門診特殊疾病登記表》及病歷資料。
- 步驟2：醫(yī)院初審后報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，有效期通常為2年。
三、報(bào)銷政策
- 報(bào)銷比例
多數(shù)病種按住院比例報(bào)銷，部分病種（如慢性腎功能衰竭）設(shè)定月定額（血液透析6500元/月）。
- 轉(zhuǎn)診要求
未經(jīng)轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院，報(bào)銷比例降低10%。
青海海南的門診特殊病種政策通過(guò)擴(kuò)大病種范圍和優(yōu)化結(jié)算服務(wù)，顯著減輕了患者負(fù)擔(dān)。參保人可通過(guò)就近認(rèn)定、跨省結(jié)算等便利措施享受待遇，但需注意材料完整性和有效期，確保待遇持續(xù)生效。
