29種特殊病種、最高支付限額28萬元、不設起付線、按住院政策報銷

2025年四川南充市門診特殊病種辦理條件主要包括：參加基本醫(yī)療保險并履行繳費義務的參保人員，所患疾病符合規(guī)定的29種門診特殊病范圍，提供二級及以上定點醫(yī)療機構的檢查報告、病歷及病情診斷證明書等資料，經認定符合條件后可享受待遇。門診特殊病不設起付線，按住院政策報銷，年度統(tǒng)籌基金報銷總額不超過最高支付限額。

一、參保資格與基本條件

1. 參保要求 參加南充市基本醫(yī)療保險（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）并履行相應繳費義務的參保人員，方可申請門診特殊病種待遇。參保狀態(tài)需正常有效，欠費期間不享受相關待遇。

2. 疾病范圍 門診特殊病共包括29種疾病，主要涵蓋病情嚴重、需長期在門診治療的疾病，如惡性腫瘤門診治療、血友病、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療等。具體病種詳見下表：

   病種分類	病種名稱	職工醫(yī)保年度支付限額(元)	居民醫(yī)保年度支付限額(元)	復審周期
   特殊病	耐藥結核病	4800	2880	24個月
   特殊病	重癥精神障礙	7200	2880	長期
   特殊病	白塞病	4800	2880	長期
   特殊病	艾滋病	4800	2880	長期
   特殊病	惡性腫瘤門診治療	不設限額	不設限額	長期
   特殊病	血友病	不設限額	不設限額	長期
   特殊病	器官移植抗排異治療	不設限額	不設限額	長期
   特殊病	慢性腎功能衰竭透析治療	不設限額	不設限額	長期
   特殊病	普拉德-威利綜合征	30000	24000	長期
   特殊病	原發(fā)性生長激素缺乏癥	30000	24000	長期

二、認定材料與流程

1. 認定材料 申請門診特殊病種認定需提供以下材料：

   • 有效身份證件原件及復印件
   • 二級及以上定點醫(yī)療機構出具的檢查報告、病歷及病情診斷證明書
   • 門診慢特病病種待遇認定申請表
   • 部分病種需提供特定檢查報告，如惡性腫瘤需提供病理報告等

2. 認定流程 門診特殊病種認定流程如下：

   • 參保人員向參保地醫(yī)保經辦機構或指定的二級及以上定點醫(yī)療機構提交申請材料
   • 認定機構組織醫(yī)學專家進行審核認定
   • 認定通過后，參保人員即可享受門診特殊病種待遇
   • 認定結果一般會在15個工作日內完成

三、待遇保障與報銷政策

1. 報銷比例 門診特殊病種醫(yī)療費用報銷政策如下：

   參保類型	起付標準	報銷比例	支付范圍
   職工醫(yī)保	不設起付線	按住院政策執(zhí)行	符合醫(yī)保目錄的費用
   居民醫(yī)保	不設起付線	按住院政策執(zhí)行	符合醫(yī)保目錄的費用

2. 支付限額 門診特殊病種實行年度最高支付限額管理，不同病種有不同的支付限額標準。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的支付限額有所不同，具體標準見上表。對于不設限額的病種（如惡性腫瘤門診治療、血友病等），報銷金額不受年度限額限制。

3. 多重病種待遇 參保人員患有多種門診特殊病的，可同時申報，將治療多種疾病的醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，按認定病種支付限額享受待遇。但基本醫(yī)療保險門診特殊病年度累計報銷金額不超過個人統(tǒng)籌基金最高支付限額。

四、特殊注意事項

1. 復審要求 部分門診特殊病種設有復審周期，如耐藥結核病為24個月，需在復審周期屆滿前重新申請認定。復審時需提供近3個月的相關病歷資料。

2. 異地認定 省外轉移接續(xù)醫(yī)保關系的人員，符合南充市門診特殊病種范圍的，提供原參保地納入門診特殊病管理相關資料，由轉入地確認納入。省內其他地區(qū)與南充市一致的門診特殊病種，認定結果省內互認。

3. 待遇生效時間 認定符合門診特殊病管理的參保人員，認定完成后開始享受門診特殊病待遇，支付限額按年度計算。

南充市門診特殊病種政策自2025年9月1日起施行，有效期5年，旨在保障參保人員對門診特殊病的醫(yī)療需求，加強和規(guī)范全市基本醫(yī)療保險門診特殊病管理，切實減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。