遼寧營(yíng)口2025年門診特殊病種覆蓋12類重大疾病，覆蓋人群超200萬(wàn)參保者，城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員中，罹患指定慢性病或重大疾病的患者可申請(qǐng)專項(xiàng)醫(yī)療報(bào)銷。該政策旨在減輕長(zhǎng)期門診治療費(fèi)用壓力，需滿足疾病診斷、持續(xù)治療等條件，并通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核。
一、適用人群
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員
- 已連續(xù)繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)保且處于正常參保狀態(tài)的職工及退休人員。
- 診斷為惡性腫瘤（放化療）、慢性腎功能衰竭（透析治療）、器官移植術(shù)后（抗排異治療）等12類病種。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員
- 已繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的居民，不限年齡與職業(yè)。
- 適用病種與職工醫(yī)?；疽恢?，但報(bào)銷比例及起付標(biāo)準(zhǔn)存在差異（見(jiàn)表1）。
二、病種范圍及報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
表1：營(yíng)口門診特殊病種分類及報(bào)銷對(duì)比
| 病種類別 | 城鎮(zhèn)職工報(bào)銷比例 | 城鄉(xiāng)居民報(bào)銷比例 | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤（放化療） | 85%-95%（遞增年齡） | 65%（高檔繳費(fèi)） | 15萬(wàn)-20萬(wàn) |
| 慢性腎功能衰竭（透析） | 80%-85% | 50%（低檔繳費(fèi)） | 12萬(wàn)-18萬(wàn) |
| 腦中風(fēng)后遺癥（偏癱） | 75%-80% | 55% | 8萬(wàn)-10萬(wàn) |
| 再生障礙性貧血 | 70%-75% | 50% | 6萬(wàn)-8萬(wàn) |
注：
- 城鎮(zhèn)職工年齡每增加10歲，報(bào)銷比例提升2%（最高不超過(guò)100%）。
- 城鄉(xiāng)居民按繳費(fèi)檔次（低檔50%，高檔65%）差異化報(bào)銷。
三、辦理?xiàng)l件及流程
診斷證明要求
需提供三甲醫(yī)院專科診斷書(shū)、近期檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、血液化驗(yàn)單），并經(jīng)主治醫(yī)師簽字確認(rèn)。
材料提交流程
- 步驟一：向選定的定點(diǎn)醫(yī)院提交《門診特殊病種鑒定表》（見(jiàn)附件模板）及病歷資料。
- 步驟二：醫(yī)院組織專家現(xiàn)場(chǎng)體檢或病案審核，確認(rèn)符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
- 步驟三：通過(guò)審核后，憑社保卡至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案登記，激活待遇資格。
特殊規(guī)定
- 異地就醫(yī)：需提前辦理轉(zhuǎn)診備案，報(bào)銷比例降低10%-15%。
- 年度復(fù)審：每1-2年需重新提交近期檢查報(bào)告，確認(rèn)病情持續(xù)符合標(biāo)準(zhǔn)。
營(yíng)口門診特殊病種政策通過(guò)分類管理、差異報(bào)銷，為重大疾病患者提供長(zhǎng)期門診保障。參保人員需關(guān)注病種目錄更新及年度限額調(diào)整，及時(shí)提交材料并完成復(fù)審，確保醫(yī)療費(fèi)用合理分擔(dān)。政策執(zhí)行中，醫(yī)保部門將動(dòng)態(tài)優(yōu)化病種范圍與報(bào)銷比例，進(jìn)一步減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力。
