2025年青海西寧門(mén)特醫(yī)保辦理需滿(mǎn)足參保狀態(tài)、疾病范圍及診斷證明三項(xiàng)核心條件
門(mén)特醫(yī)保（門(mén)診特殊病慢性?。┺k理需同時(shí)符合參保資格、病種準(zhǔn)入及醫(yī)療證明三項(xiàng)基礎(chǔ)條件，不同人群（職工/居民）和病種存在差異化要求。以下是具體規(guī)則和操作指南：
一、參保條件
- 1.基本要求需參加青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保，且參保狀態(tài)正常。靈活就業(yè)人員需按8%繳費(fèi)比例參加職工醫(yī)保（僅限膽結(jié)石、泌尿結(jié)石等體外震波碎石治療等特定病種）。
- 2.覆蓋人群參保類(lèi)型適用人群特殊要求城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在職/退休職工、靈活就業(yè)人員靈活就業(yè)者需按8%繳費(fèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保未參加職工醫(yī)保的省內(nèi)居民含學(xué)生、托幼兒童、新生兒
二、病種范圍
- 青海省執(zhí)行兩類(lèi)64種門(mén)特病種：
- Ⅰ類(lèi)（63種）：全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如糖尿病、高血壓、惡性腫瘤放化療等。
- Ⅱ類(lèi)（1種）：張掖市保留原病種（具體以地方文件為準(zhǔn)）。
1.
西寧職工/居民病種差異
| 參保類(lèi)型 | 病種數(shù)量 | 特殊病種示例 |
|---|---|---|
| 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 21種 | 膽結(jié)石體外碎石、肝硬化、丙肝等 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 25種 | 血友病、癲癇、慢性宮頸炎等 |
3. 血友病、惡性腫瘤門(mén)診治療等10類(lèi)高費(fèi)用病種，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例90%，居民醫(yī)保80%。
三、申請(qǐng)材料
- 身份證/社保卡復(fù)印件、2寸照片1張。
- 住院病歷首頁(yè)、出院記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告（近2-3年）。
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特殊要求
| 病種類(lèi)型 | 額外材料 |
|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、腫瘤標(biāo)志物檢查 |
| 慢性腎病 | 腎功五項(xiàng)、尿液分析 |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 免疫學(xué)檢查、腎臟并發(fā)癥證明 |
四、辦理流程
- 需由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定，如青海省人民醫(yī)院、青海大學(xué)附屬醫(yī)院等。
- 部分病種需滿(mǎn)足實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如血友病需凝血因子降低報(bào)告）。
- 線(xiàn)下：社區(qū)/醫(yī)院醫(yī)保科提交材料 → 20個(gè)工作日內(nèi)審核。
- 線(xiàn)上：通過(guò)“青海醫(yī)保APP”查詢(xún)進(jìn)度、下載表格。
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五、注意事項(xiàng)
- 起付線(xiàn)：普通門(mén)診200元/年，住院與門(mén)特共用年度限額。
- 支付比例：職工85%-95%，居民70%-80%（高費(fèi)用病種更高）。
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2. 需提前備案，異地門(mén)特費(fèi)用參照參保地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。
西寧門(mén)特辦理以參保狀態(tài)為基礎(chǔ)，以病種目錄為范圍，以醫(yī)療證明為依據(jù)。2025年政策重點(diǎn)覆蓋高費(fèi)用病種，職工/居民差異化明顯，建議通過(guò)青海醫(yī)保APP實(shí)時(shí)查詢(xún)最新目錄和流程。
