58種特殊病種納入門診保障范圍，最長(zhǎng)處方量可達(dá)12周。
2025年新疆昆玉申請(qǐng)?zhí)厥獠》N需滿足參保資格、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療證明材料完備等條件，通過二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。新疆維吾爾自治區(qū)已建立統(tǒng)一的門診慢特病保障制度，將58種慢特病納入病種目錄，涵蓋120個(gè)疾病，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)實(shí)際情況選擇執(zhí)行。
一、基本申請(qǐng)條件
參保資格要求
- 申請(qǐng)者必須為新疆維吾爾自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。
- 參保人員在申請(qǐng)時(shí)需保持醫(yī)保狀態(tài)正常，無欠費(fèi)、斷繳等情況。
- 昆玉市戶籍或長(zhǎng)期居住在昆玉市的參保人員，需在昆玉市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申請(qǐng)。
疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 所患疾病必須屬于《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》范圍內(nèi)的58種病種之一。
- 疾病需符合臨床診斷明確、治療方案穩(wěn)定、病情已過急性期、有效治療可在門診進(jìn)行等條件。
- 部分病種還需滿足特定并發(fā)癥要求，如高血壓病Ⅲ期需具備腦出血、腦梗塞、心力衰竭、腎功能衰竭等一種并發(fā)癥。
醫(yī)療證明材料
- 需提供門診病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告，能夠證明病情且符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 對(duì)提供門診病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告能夠證明病情，且符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，不再要求提供住院病歷。
- 可將參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的就醫(yī)購(gòu)藥記錄作為門診慢特病待遇認(rèn)定材料。
二、辦理流程與材料
申請(qǐng)受理流程
- 參保人員需前往昆玉市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定的門診慢特病認(rèn)定機(jī)構(gòu)（門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)）提交申請(qǐng)。
- 門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)在本機(jī)構(gòu)認(rèn)定病種范圍內(nèi)對(duì)參保人員提交的申報(bào)材料予以及時(shí)受理，對(duì)材料內(nèi)容不全的，即時(shí)告知參保人員補(bǔ)充。
- 各統(tǒng)籌地區(qū)不得限定參保人員申請(qǐng)門診慢特病待遇的病種數(shù)量。
所需材料清單
材料類型 | 具體內(nèi)容 | 備注 |
|---|---|---|
身份證明 | 參保人員身份證、醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件 | 需驗(yàn)證原件 |
醫(yī)療證明 | 門診病歷、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告 | 能證明病情且符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
申請(qǐng)表格 | 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》 | 由門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)提供 |
承諾書 | 個(gè)人承諾書（針對(duì)提供外院申請(qǐng)資料的參保人員） | 承諾提供申請(qǐng)資料的真實(shí)性 |
- 認(rèn)定與審核
- 門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)按照自治區(qū)醫(yī)療保障部門制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)參保人員提交的申報(bào)材料進(jìn)行認(rèn)定。
- 符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，由門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，規(guī)定時(shí)限內(nèi)將參保人員姓名、病種、認(rèn)定時(shí)間及認(rèn)定專家等信息上傳至自治區(qū)醫(yī)療保障信息平臺(tái)。
- 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核通過即享受門診慢特病待遇，對(duì)不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，由門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員做好解釋工作。
三、待遇享受與管理
- 待遇標(biāo)準(zhǔn)
待遇類型 | 具體內(nèi)容 | 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|
起付標(biāo)準(zhǔn) | 各統(tǒng)籌地區(qū)分病種合理設(shè)置 | 結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際及基金承受能力 |
支付比例 | 各統(tǒng)籌地區(qū)分病種合理設(shè)置 | 結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際及基金承受能力 |
支付限額 | 各統(tǒng)籌地區(qū)分病種合理設(shè)置 | 結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際及基金承受能力 |
處方量 | 一般在4周內(nèi)，病情穩(wěn)定的可適當(dāng)延長(zhǎng) | 最長(zhǎng)不超過12周 |
就醫(yī)管理
- 通過待遇認(rèn)定的參保人員可自行選擇具備相應(yīng)治療資格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。
- 臨床診斷明確、用藥方案穩(wěn)定、依從性良好、病情控制平穩(wěn)、需長(zhǎng)期藥物治療的參保人員，治療門診慢特病的一般常用藥品可開具長(zhǎng)期處方。
- 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診慢特病就醫(yī)購(gòu)藥的，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與參保人員進(jìn)行直接結(jié)算，參保人員只需按政策規(guī)定支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
異地就醫(yī)
- 門診慢特病待遇認(rèn)定結(jié)果各統(tǒng)籌地區(qū)互認(rèn)，參保人員在疆內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)參保關(guān)系時(shí)，無需再次進(jìn)行申請(qǐng)、認(rèn)定。
- 門診慢特病費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行參保地的醫(yī)療保障基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)規(guī)定。
- 因特殊情形導(dǎo)致未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用可回參保地手工報(bào)銷。
待遇終止
- 參保人員病情好轉(zhuǎn)、不再符合門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，或死亡的，其門診慢特病待遇自動(dòng)終止。
- 參保人員提供虛假材料騙取待遇的，一經(jīng)查實(shí)，取消其待遇并追回已支付費(fèi)用。
2025年新疆昆玉市特殊病種申請(qǐng)政策以保障長(zhǎng)期門診治療患者為核心，通過明確參保資格、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療證明材料要求，依托二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定，確保58種病種患者及時(shí)享受醫(yī)保待遇。待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合起付線、支付比例、支付限額和處方量等綜合管理，同時(shí)支持異地就醫(yī)和長(zhǎng)期處方，最大限度減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升就醫(yī)便利性。