52種門診特病納入保障范圍，10類高額治療病種報(bào)銷比例達(dá)90%
2025年廣東東莞將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤（含放化療及靶向治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、尿毒癥透析等52種疾病納入門診特定病種保障體系，覆蓋常見(jiàn)慢性病及重大疾病，為參保人提供長(zhǎng)期門診治療費(fèi)用報(bào)銷支持。

一、覆蓋病種范圍

1. 基礎(chǔ)病種清單
   東莞市執(zhí)行全省統(tǒng)一門診特病目錄，包含以下類別：

   • 代謝性疾病：糖尿?。êl(fā)癥）、甲狀腺功能亢進(jìn)癥
   • 心腦血管疾病：高血壓（Ⅲ期）、冠心病、腦卒中后遺癥
   • 惡性腫瘤：放化療、靶向治療、免疫治療
   • 器官移植：術(shù)后抗排異治療
   • 呼吸系統(tǒng)疾病：慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘
   • 自身免疫性疾病：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎

   高額治療病種專項(xiàng)保障（報(bào)銷比例提升至90%）：

   病種類型	包含疾病示例	年度限額（萬(wàn)元）
   血液系統(tǒng)疾病	血友病、再生障礙性貧血	8-10
   透析治療	尿毒癥血液透析、腹膜透析	12-15
   抗排異治療	器官移植術(shù)后用藥	10-12

2. 跨省結(jié)算病種擴(kuò)展
   新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎5種疾病支持跨省直接結(jié)算，無(wú)需墊付費(fèi)用。

二、申請(qǐng)條件與流程

1. 資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

   • 診斷證明：需由東莞市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具
   • 病程要求：慢性病需提供至少6個(gè)月治療記錄，重大疾病需明確病理報(bào)告
   • 材料清單：身份證、社?？ā⒔诓v、檢查報(bào)告、《門診特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》

2. 辦理途徑

   • 線上申請(qǐng)：通過(guò)“粵醫(yī)?！毙〕绦蛱峤浑娮硬牧希?個(gè)工作日內(nèi)審核
   • 線下辦理：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口受理，即辦即結(jié)

三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算規(guī)則

1. 報(bào)銷比例分級(jí)

   • 職工醫(yī)保：高額治療病種90%，其他病種85%
   • 居民醫(yī)保：高額治療病種80%，其他病種70%
   • 乙類藥品：個(gè)人先行自付10%后納入報(bào)銷

2. 支付限額管理

   • 單一病種：基礎(chǔ)限額2-5萬(wàn)元/年，高額病種限額8-15萬(wàn)元/年
   • 多病種疊加：每增加1個(gè)病種，年度限額增加3000元，最多疊加3種

四、異地就醫(yī)政策

• 省內(nèi)異地：直接持社?？ńY(jié)算，無(wú)需備案
• 跨省就醫(yī)：辦理異地備案后，10種特病（含高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等）可直接結(jié)算；其他病種需回東莞手工報(bào)銷，30個(gè)工作日內(nèi)到賬

東莞通過(guò)病種目錄統(tǒng)一化、報(bào)銷比例分級(jí)化、結(jié)算流程便捷化，構(gòu)建了多層次門診特病保障體系。參保人可根據(jù)實(shí)際病情選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，享受“一次認(rèn)定、全年有效”的待遇，切實(shí)減輕長(zhǎng)期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。