52種病種、職工/居民醫(yī)保參保人員
2025年內(nèi)蒙古烏海門特辦理條件為：烏海市基本醫(yī)保（職工/居民）參保人員，確診高血壓Ⅲ期、糖尿病并發(fā)癥等52種門特病（以當年醫(yī)保目錄為準），需提供近2年內(nèi)二級以上醫(yī)院病歷資料、診斷證明等材料，通過線上或線下渠道申請，經(jīng)審核通過后享受待遇。
一、適用人群與病種范圍
參保類型
- 職工基本醫(yī)療保險參保人員
- 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員
病種要求
需確診符合烏海市醫(yī)保目錄規(guī)定的52種門診特殊慢性病，常見病種包括：- 高血壓Ⅲ期（含并發(fā)癥）
- 糖尿?。êl(fā)癥）
- 惡性腫瘤（放化療、靶向治療等）
- 器官移植術后抗排異治療
- 慢性腎功能衰竭（透析治療）
- 類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病
二、必備材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 醫(yī)保電子憑證或身份證正反面照片（原件及復印件） |
| 病歷資料 | 近2年內(nèi)二級及以上醫(yī)院出院小結、門診病歷、檢查報告（如影像學、實驗室檢測結果） |
| 診斷證明 | 加蓋醫(yī)院公章，包含疾病編碼（ICD-10）及主治醫(yī)生簽字 |
| 申請表 | 填寫《門診特殊病種申請表》（線上辦理可在線填寫，線下需現(xiàn)場領?。?/td> |
三、辦理流程與審核規(guī)則
申請渠道
- 線上辦理：通過“烏海醫(yī)?！盇PP或內(nèi)蒙古政務服務網(wǎng)提交材料，全程“零跑腿”。
- 線下辦理：攜帶材料至烏海市政務服務中心醫(yī)保窗口或指定定點醫(yī)療機構提交。
審核與備案
- 審核周期：醫(yī)保部門在5個工作日內(nèi)完成材料審核，復雜病例可能需補充檢查。
- 結果通知：通過短信、APP推送或窗口告知，通過后自動生成電子《門特病待遇證》。
- 有效期：待遇有效期1-3年（視病種而定，到期前30天需重新申請續(xù)審）。
四、待遇標準與報銷政策
| 項目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|
| 報銷比例 | 70%-90%（按病種分級） | 60%-80%（按病種分級） | - |
| 高血壓Ⅲ期 | 70% | 60% | 5000 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 75% | 65% | 8000 |
| 惡性腫瘤 | 85% | 75% | 20000（單病種） |
| 年度總限額 | 單病種最高10萬，多病種疊加不超過15萬 | 單病種最高8萬，多病種疊加不超過12萬 | - |
五、注意事項
- 待遇生效時間：審核通過后次月1日起享受門特報銷待遇。
- 定點管理：需選定1家定點醫(yī)院和2家定點藥店，購藥可通過處方共享直接結算。
- 續(xù)審要求：有效期屆滿前3個月內(nèi)提交續(xù)審材料，逾期未辦將暫停待遇。
- 違規(guī)處理：通過大數(shù)據(jù)比對核查虛假申報，違規(guī)者取消待遇并追究責任，舉報電話：0473-3158012。
2025年烏海門特政策通過簡化流程、擴大線上辦理覆蓋（預計達95%），進一步提升參保人員便利性。符合條件的患者可通過“烏海醫(yī)?！盇PP快速申請，按要求準備材料并關注審核進度，確保及時享受醫(yī)保報銷福利。
