33大類49種疾病，參保滿6個(gè)月，需二級及以上醫(yī)院診斷證明
2025年西藏山南申請門診特殊病種需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合目錄、材料完整三大核心條件：申請人需為山南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），累計(jì)繳費(fèi)滿6個(gè)月且參保狀態(tài)正常；所患疾病需屬于政策規(guī)定的33大類49種特殊病種范圍，包括惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等；同時(shí)需提供二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告等材料，且材料需在3個(gè)月有效期內(nèi)。
一、參保資格要求
參保類型
覆蓋山南市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，不限戶籍，但需確保參保狀態(tài)為“正?！?，斷繳或凍結(jié)狀態(tài)無法申請。繳費(fèi)年限
累計(jì)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上，其中職工醫(yī)保需連續(xù)繳費(fèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按年度繳費(fèi)且當(dāng)前年度已繳費(fèi)。
二、病種范圍與分類
病種分類及待遇
特殊病種分為三類，覆蓋重大疾病、慢性病及特定疾病，具體如下表：病種類別 代表性疾病 年度支付限額 報(bào)銷比例 第一類 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異 150,000元 90% 第二類 糖尿病、高血壓（Ⅲ期） 8,000元 75% 第三類 結(jié)核病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 5,000元 70% 新增罕見病覆蓋
納入國家《第一批罕見病目錄》的19種疾病，如脊髓性肌萎縮癥、苯丙酮尿癥等，門診治療費(fèi)用按70%比例補(bǔ)助，單次最高5萬元。
三、證明材料要求
核心材料
- 二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明（需電子印章認(rèn)證）；
- 相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、化驗(yàn)單、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測報(bào)告等）；
- 身份證電子版及醫(yī)?？?/strong>照片，材料需清晰完整且在3個(gè)月有效期內(nèi)。
特殊病種補(bǔ)充材料
- 惡性腫瘤需提供病理活檢報(bào)告；
- 高血壓（Ⅲ期）需提供近6個(gè)月內(nèi)3次血壓檢測記錄（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg）；
- 糖尿病需提供空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L的檢測報(bào)告。
四、辦理流程與注意事項(xiàng)
申請渠道
支持線上線下雙渠道：線上通過西藏醫(yī)保服務(wù)平臺、國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或山南醫(yī)保微信公眾號提交；線下可至山南市政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)療保障窗口辦理，無需紙質(zhì)材料，全流程電子化操作。審核與生效
提交后1個(gè)工作日內(nèi)完成系統(tǒng)初審，2-3個(gè)工作日內(nèi)專家人工復(fù)審，審核通過后電子特殊門診證自動(dòng)生成至個(gè)人賬戶，待遇長期有效；若1年內(nèi)未就診且無醫(yī)療費(fèi)用記錄，需重新認(rèn)定。異地就醫(yī)管理
區(qū)內(nèi)跨市就診無需備案，直接持醫(yī)保憑證結(jié)算；跨省就醫(yī)需提前辦理異地就醫(yī)備案，未備案者報(bào)銷比例降低10%-15%，但合規(guī)費(fèi)用仍可部分報(bào)銷。
2025年西藏山南門診特殊病種政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、簡化線上流程、提高報(bào)銷比例，為參?；颊咛峁┝吮憬莸谋Ｕ稀７蠗l件的參保人員可通過“西藏醫(yī)保服務(wù)平臺”實(shí)時(shí)查詢進(jìn)度，確保材料完整且在有效期內(nèi)提交，以享受最高90%的報(bào)銷比例及年度最高15萬元的支付限額。