42種（職工醫(yī)保）、39種（居民醫(yī)保）
2025年寧夏固原門診特殊病種（門特病） 病種范圍根據(jù)參保類型分為職工醫(yī)保42種、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保39種，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等常見慢性病及重大疾病，具體以自治區(qū)醫(yī)保局統(tǒng)一目錄為準。
一、病種分類與核心覆蓋范圍
1. 國家統(tǒng)一慢特?。?種）
- “免申即享”病種：高血壓（Ⅲ級）、糖尿病、冠心病、慢阻肺、類風濕關節(jié)炎，無需額外申請，系統(tǒng)自動納入保障范圍。
- 保障特點：門診/住院費用報銷比例達95%，無起付線，自付比例僅5%（如年費用10000元，自費500元）。
2. 地方補充病種
- 重大疾病：兒童先心病、肺癌、肝癌等20種大?。ê?種兒童大病、12種成人惡性腫瘤）。
- 特殊治療類：尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、血友病等，報銷比例與住院一致，不設起付線。
3. 門診慢特病（職工42種/居民39種）
| 病種類型 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 共同覆蓋核心病種 |
|---|
| 數(shù)量 | 42種 | 39種 | - |
| 慢性病 | 高血壓、糖尿病等 | 高血壓、糖尿病等 | 高血壓（含并發(fā)癥）、糖尿?。êl(fā)癥） |
| 重大疾病門診 | 惡性腫瘤放化療等 | 惡性腫瘤放化療等 | 惡性腫瘤門診治療、慢性病毒性肝炎、肝硬化 |
| 新增病種 | 兒童孤獨癥（0-6歲） | - | 血液透析、腹膜透析、精神分裂癥 |
二、參保類型差異與待遇標準
1. 報銷比例與起付線
| 項目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 政策說明 |
|---|
| 起付線 | 500元/年（與“雙通道”合并） | 500元/年（與“雙通道”合并） | 年度累計計算，超過部分按比例報銷 |
| 報銷比例 | 75% | 60%（基層醫(yī)療機構(gòu)可提高至70%） | 高血壓、糖尿病在二級及以下醫(yī)院取消起付線 |
| 多病種限額 | 第一種+第二種+第三種×80% | 第一病種全額+第二×80%+第三×70% | 最多疊加3種病種，提高保障額度 |
2. 典型病種年度限額示例
| 病種 | 職工醫(yī)保限額（元） | 居民醫(yī)保限額（元） | 特殊規(guī)定 |
|---|
| 高血壓（含并發(fā)癥） | 2400 | 2400 | 二級及以下醫(yī)院無起付線 |
| 糖尿?。êl(fā)癥） | 3500 | 3500 | 門診用藥報銷70%（乙類藥先自付10%） |
| 惡性腫瘤門診治療 | 共用住院限額 | 共用住院限額 | 含放療、化療、鎮(zhèn)痛治療等 |
| 兒童孤獨癥（職工新增） | 50000 | - | 限0-6周歲兒童，年度限額5萬元 |
三、辦理與就醫(yī)管理
1. 申請方式
- 線上：通過“寧夏醫(yī)保服務平臺”APP提交病歷、診斷證明，審核周期15-30個工作日，通過率約85%。
- 線下：在二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保辦提交材料（身份證、醫(yī)?？?、診斷證明等）。
2. 異地就醫(yī)
- 直接結(jié)算：高血壓、糖尿病等12種病種支持跨省直接結(jié)算，備案后持社?？ㄔ诋惖囟c醫(yī)院即時報銷（職工80%-85%、居民70%）。
- 備案流程：線上通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP提交，2個工作日審核；線下到參保地醫(yī)保局辦理。
四、政策亮點與注意事項
- “兩病”專項保障：高血壓、糖尿病患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)，500元以內(nèi)報銷50%，500元以上報銷60%。
- 藥品保障：“雙通道”藥品納入門特報銷，與起付線合并計算，確保高價藥可及性。
2025年寧夏固原門特病政策通過擴大病種覆蓋、提高報銷比例、簡化辦理流程，為參保人提供更精準的保障。職工醫(yī)保42種、居民醫(yī)保39種病種涵蓋慢性病、重大疾病及特殊治療，建議患者根據(jù)參保類型及時申請認定，充分利用“免申即享”“異地直接結(jié)算”等便利政策，減輕醫(yī)療負擔。具體病種目錄可通過當?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)或咨詢定點醫(yī)院查詢。
