截至2025年8月，江蘇淮安市可申請門診特定病種（簡稱“門特”）的病種已增至10種。
為幫助參保人員全面了解相關(guān)政策，現(xiàn)將江蘇淮安市2025年的門診特定病種申請信息整理如下。
一、淮安市2025年可申請門特的病種清單
根據(jù)最新政策，淮安市目前支持跨省直接結(jié)算的門診特定病種共有10種。這些疾病通常診斷明確、病情穩(wěn)定且需要長期在門診治療。
| 病種名稱 | 主要特征與診斷依據(jù) |
|---|---|
| 高血壓 | 長期血壓水平持續(xù)高于正常范圍，并伴有相應靶器官損害。 |
| 糖尿病 | 血糖水平異常升高，需通過藥物、胰島素等進行長期控制。 |
| 惡性腫瘤門診放化療 | 經(jīng)確診的癌癥患者，在門診接受放射治療或化學藥物治療。 |
| 尿毒癥透析 | 慢性腎功能衰竭發(fā)展至終末期，需定期進行血液透析或腹膜透析治療。 |
| 器官移植術(shù)后抗排異治療 | 器官移植手術(shù)后，為防止身體排斥反應而需長期服用免疫抑制劑。 |
| 冠心病 | 具有明確的心絞痛等癥狀，并符合冠狀動脈狹窄等客觀診斷標準。 |
| 慢性阻塞性肺疾病 | 長期存在氣流受限，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和呼吸困難等癥狀。 |
| 類風濕關(guān)節(jié)炎 | 多個關(guān)節(jié)出現(xiàn)對稱性腫脹、疼痛及晨僵現(xiàn)象，實驗室檢查指標異常。 |
| 強直性脊柱炎 | 主要侵犯脊柱和骶髂關(guān)節(jié)，導致腰背疼痛和活動受限。 |
| 病毒性肝炎 | 由病毒感染引起的肝臟炎癥，需長期隨訪和治療。 |
二、申請流程與所需材料
申請門診特定病種待遇，需向具備認定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)提交相關(guān)資料。
申請流程：
- 準備材料 ：包括《門診特定病種待遇認定申請表》、本人有效身份證件或社保卡原件及復印件、以及能證明疾病的住院或門診資料。
- 提出申請 ：將上述材料交予醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)生審核。
- 等待通知 ：經(jīng)醫(yī)保機構(gòu)審核通過后，會通過短信等方式通知申請人結(jié)果。
所需材料明細：
| 材料類別 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)身份證明 | 本人及代辦人有效身份證件或社保卡原件及復印件。 |
| 疾病診斷證明 | 住院資料 ：出院小結(jié)、出院證明、加蓋公章的相關(guān)檢查報告單。 門診資料 ：門診病歷原件、疾病診斷證明、加蓋公章的相關(guān)檢查報告單。 |
三、報銷待遇與支付限額
成功申請門特后，可在指定醫(yī)療機構(gòu)享受更高的報銷比例和年度支付限額。
報銷待遇特點：
- 報銷比例 ：不低于同級別醫(yī)療機構(gòu)的住院報銷比例。
- 起付標準 ：不同病種和醫(yī)療機構(gòu)級別有所不同。例如，精神類疾病不設起付線，其他病種在一、二級醫(yī)療機構(gòu)分別為500元和750元。
- 支付限額 ：門特費用與住院費用共用一個年度支付限額。
各病種年度最高支付限額參考：
| 病種類型 | 年度最高支付限額 |
|---|---|
| 癲癇、中風后遺癥 | 職工參保人7500元/年，居民參保人6000元/年。 |
| 冠心病、慢性心功能不全 | 6000元/年。 |
江蘇淮安市已將多種常見且治療成本較高的慢性、重大疾病納入門診特定病種保障范圍。參保人員可根據(jù)自身病情，向具備資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)申請，以減輕長期門診治療帶來的經(jīng)濟負擔。