52種疾病患者可申請(qǐng)
在廣東揭陽(yáng)，2025年門(mén)診慢特病（即門(mén)診特定病種）的申請(qǐng)對(duì)象為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，且所患疾病屬于52個(gè)省統(tǒng)一規(guī)定的門(mén)特病種范圍，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷明確并符合認(rèn)定條件。
一、申請(qǐng)條件
1. 參保類(lèi)型要求
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：覆蓋未成年人、學(xué)生、非就業(yè)居民等群體。
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：適用于在職職工、退休人員及靈活就業(yè)參保人。
2. 疾病范圍
- 納入保障的疾病包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、精神分裂癥、糖尿病（合并并發(fā)癥）等52種疾?。ň唧w病種詳見(jiàn)附件）。
- 示例部分病種及月度限額對(duì)比：
病種名稱(chēng) 月度限額（元） 報(bào)銷(xiāo)比例 惡性腫瘤 3000 85%-95% 慢性腎功能衰竭 4500 80%-90% 精神分裂癥 800 70%-80%
3. 認(rèn)定條件
需由具備診斷資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，提供病歷、檢查報(bào)告等材料，通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)完成待遇認(rèn)定。
二、辦理流程
1. 確定申請(qǐng)病種
參保人需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院確診疾病，并與醫(yī)生確認(rèn)是否屬于門(mén)特范圍。
2. 提交材料
必備材料：醫(yī)保電子憑證/身份證/社?？āⅰ堕T(mén)診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、病歷資料或檢查報(bào)告。
3. 選點(diǎn)就醫(yī)
- 選點(diǎn)規(guī)則：同一病種可選擇2家定點(diǎn)醫(yī)院（含首次認(rèn)定醫(yī)院），可在醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更。
- 有效期：原則上1年內(nèi)不變更，因病情、居住地變化等可申請(qǐng)調(diào)整。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與限制
1. 報(bào)銷(xiāo)比例與限額
報(bào)銷(xiāo)比例：不設(shè)起付線，按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，城鄉(xiāng)居民與職工醫(yī)保具體比例見(jiàn)表：
參保類(lèi)型 市內(nèi)就醫(yī) 異地就醫(yī)（備案后） 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 70%-95% 50%-70% 職工醫(yī)保 80%-95% 60%-80% 月度限額：?jiǎn)尾》N按最高限額計(jì)算，多病種不疊加，剩余金額不可結(jié)轉(zhuǎn)。
2. 特殊規(guī)定
- 跨省結(jié)算：2025年1月起，慢性阻塞性肺疾病、冠心病等病種支持跨省直接結(jié)算，需提前備案。
- 用藥限制：僅限與病種治療相關(guān)的藥品及診療項(xiàng)目納入報(bào)銷(xiāo)，超范圍費(fèi)用自費(fèi)。
四、注意事項(xiàng)
1. 變更與備案
- 異地居住或工作需辦理異地就醫(yī)備案，未備案者報(bào)銷(xiāo)比例降低。
- 新增第二家選點(diǎn)醫(yī)院需填寫(xiě)《定點(diǎn)表》并攜帶身份證或社保卡至醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理。
2. 有效期與復(fù)審
部分病種需定期復(fù)審（如糖尿病每2年復(fù)核一次），逾期未復(fù)審自動(dòng)停保。
揭陽(yáng)市2025年門(mén)診慢特病政策覆蓋人群廣泛，參保人需結(jié)合自身疾病類(lèi)型和參保狀態(tài)，按流程完成認(rèn)定和選點(diǎn)。重點(diǎn)把握病種范圍、報(bào)銷(xiāo)比例、限額規(guī)則及備案要求，確保待遇順利享受。政策執(zhí)行中如遇調(diào)整，以醫(yī)保部門(mén)最新通知為準(zhǔn)。