甘肅省臨夏回族自治州職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，若所患疾病符合特定條件，均可辦理門診特病。
臨夏州門診慢特病保障執(zhí)行全省統(tǒng)一政策，將發(fā)病率高、治療周期長、病情相對(duì)穩(wěn)定、診療方案明確、臨床路徑清晰、長期或終身需在門診治療的疾病納入門診慢特病保障范圍。保障對(duì)象為臨夏州職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
一、病種范圍
納入保障范圍的病種分 Ⅰ 類和 Ⅱ 類：
- Ⅰ 類：為全省統(tǒng)一實(shí)施的病種，共 63 個(gè)病種 。
- Ⅱ 類：為臨夏州納入實(shí)施的病種，分別為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌病 、骨關(guān)節(jié)炎、女性盆腔炎、痛風(fēng) 5 個(gè)病種。Ⅱ 類病種的選擇是根據(jù)臨夏州二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)省局給出的 18 個(gè) Ⅱ 類病種發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以及通過調(diào)取系統(tǒng)數(shù)據(jù)后確定。
以下為部分病種示例：
| 類別 | 部分病種列舉 |
|---|---|
| Ⅰ 類 | 高血壓（Ⅱ 級(jí)及以上）、糖尿病、冠心病、腦血管意外（腦出血、腦梗塞）后遺癥、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等 |
| Ⅱ 類 | 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌病 、骨關(guān)節(jié)炎、女性盆腔炎、痛風(fēng) |
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)審期限》。相比臨夏州此前執(zhí)行的職工 20 個(gè)病種，居民 50 個(gè)病種，此次調(diào)整后職工增加 48 種，居民增加 18 種。
二、申報(bào)條件
- 疾病范圍符合：參保人員所患疾病需在上述 Ⅰ 類 63 個(gè)病種以及 Ⅱ 類 5 個(gè)病種范圍內(nèi)。
- 病情符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：必須符合對(duì)應(yīng)病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。例如對(duì)于高血壓（Ⅱ 級(jí)及以上），需滿足在非同日測量三次血壓，收縮壓均大于等于 160mmHg 和（或）舒張壓均大于等于 100mmHg 等一系列標(biāo)準(zhǔn)（具體各病種標(biāo)準(zhǔn)參照《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)審期限》）。
三、辦理流程
- 準(zhǔn)備材料：一般需填寫《臨夏州城鄉(xiāng)居民門診慢性特殊疾病申報(bào)認(rèn)定表》（職工也有相應(yīng)類似表格），并附本人 1 寸近期免冠照片兩張及二級(jí)及以上醫(yī)院住院病歷復(fù)印件（加蓋印章）和相關(guān)診斷文書、化驗(yàn)單與檢查報(bào)告單等。如申報(bào)糖尿病，可能需提供糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后血糖等檢查報(bào)告以及相關(guān)診斷證明。
- 提交申請(qǐng)：符合病種申報(bào)條件的門診慢特病患者，向戶籍所在地街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提出申請(qǐng)（職工也可按當(dāng)?shù)匾?guī)定向指定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等提交） 。
- 審核認(rèn)定：街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將門診慢特病申報(bào)人員信息匯總后，報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門?？h（市）醫(yī)保部門收到申報(bào)資料后組織醫(yī)療專家組進(jìn)行評(píng)審認(rèn)定，審定結(jié)果報(bào)州醫(yī)療保障局備案并錄入慢特病管理系統(tǒng)。
四、報(bào)銷待遇
- 支付范圍：門診慢特病支付范圍包括與疾病相關(guān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、特殊材料等醫(yī)療費(fèi)用。門診慢特病用藥按照《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定執(zhí)行。談判藥品保障按相關(guān)政策執(zhí)行。
- 支付標(biāo)準(zhǔn)：門診慢特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在相應(yīng)病種年度最高支付限額內(nèi)，職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金分別按政策范圍內(nèi)費(fèi)用的 85%、70% 報(bào)銷；血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤 (放化療)、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析共 10 個(gè)醫(yī)療費(fèi)用高、參保人員負(fù)擔(dān)重的病種，職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病政策范圍內(nèi)支付比例分別為 90%、80%。
- 限額規(guī)定：一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，各病種統(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例承擔(dān)。門診慢特病統(tǒng)籌基金年度支付限額僅限于當(dāng)年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到次年。對(duì)患多種門診慢特病的參保人員，職工和城鄉(xiāng)居民均可申報(bào)兩種門診慢特病病種，個(gè)人門診慢特病統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額為：兩個(gè)病種中最高的限額（具體按最高病種限額分解到可享受月份的金額）與定額（500 元）之和 。
臨夏州基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特病辦理面向職工和城鄉(xiāng)居民參保者，只要所患疾病在規(guī)定的 Ⅰ 類 63 種和 Ⅱ 類 5 種病種范圍內(nèi)，并符合對(duì)應(yīng)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，按流程準(zhǔn)備材料申報(bào)，通過審核后即可享受相應(yīng)門診特病報(bào)銷待遇 ，這大大減輕了長期門診治療患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。