線(xiàn)上線(xiàn)下雙渠道辦理，15-18個(gè)工作日完成審批
2025年內(nèi)蒙古呼和浩特門(mén)診特病辦理需參保人員通過(guò)線(xiàn)上或線(xiàn)下渠道，在二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或“雙通道”定點(diǎn)零售藥店完成申報(bào)，經(jīng)審核通過(guò)后享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。辦理流程包括材料準(zhǔn)備、醫(yī)生評(píng)定、醫(yī)保審核等步驟，不同參保類(lèi)型（城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民等）的報(bào)銷(xiāo)比例和起付線(xiàn)存在差異，需根據(jù)自身情況準(zhǔn)備對(duì)應(yīng)材料并關(guān)注病種范圍及待遇有效期。
一、門(mén)診特病辦理地點(diǎn)與渠道
1. 辦理地點(diǎn)類(lèi)型
- 二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：全市二級(jí)及以上公立醫(yī)院、部分民營(yíng)醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院（如綜合醫(yī)院內(nèi)科、腫瘤醫(yī)院等），具備疾病診斷和評(píng)定資質(zhì)。
- “雙通道”定點(diǎn)零售藥店：經(jīng)醫(yī)保部門(mén)認(rèn)定的定點(diǎn)藥店，可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成認(rèn)定后購(gòu)藥并直接結(jié)算，分布于市區(qū)主要街道及居民集中區(qū)域。
2. 辦理渠道
- 線(xiàn)上渠道：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或內(nèi)蒙古醫(yī)保微信小程序，上傳材料并實(shí)時(shí)查詢(xún)進(jìn)度，15-18個(gè)工作日內(nèi)短信反饋結(jié)果。
- 線(xiàn)下渠道：政務(wù)服務(wù)大廳醫(yī)保窗口或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦，提交紙質(zhì)材料后15個(gè)工作日內(nèi)完成審批。
二、門(mén)診特病辦理材料清單
1. 基礎(chǔ)必備材料
- 本人身份證或社?？?/strong>原件及復(fù)印件；
- 《門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)生簽字并加蓋醫(yī)保科公章）；
- 近期病歷資料（住院或門(mén)診病歷摘要，需醫(yī)院蓋章）；
- 一寸免冠白底彩照（電子版+紙質(zhì)版各2張）。
2. 病種專(zhuān)項(xiàng)材料
| 病種類(lèi)型 | 必需檢查項(xiàng)目 | 材料時(shí)效要求 |
|---|---|---|
| 高血壓 | 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告、心電圖/心臟超聲 | 檢查報(bào)告6個(gè)月內(nèi)有效 |
| 糖尿病 | 糖化血紅蛋白≥6.5%報(bào)告、3次空腹血糖≥7.0mmol/L | 檢查報(bào)告6個(gè)月內(nèi)有效 |
| 惡性腫瘤 | 病理診斷書(shū)、放化療/手術(shù)記錄 | 診斷證明2年內(nèi)有效 |
| 慢性腎病 | 腎小球?yàn)V過(guò)率報(bào)告、透析治療記錄 | 檢查報(bào)告6個(gè)月內(nèi)有效 |
3. 特殊情形補(bǔ)充材料
- 委托辦理：需提供公證委托書(shū)及受托人身份證；
- 異地就醫(yī)：參保地備案證明+就醫(yī)地居住證明；
- 退役軍人：《優(yōu)撫對(duì)象證明》復(fù)印件。
三、門(mén)診特病辦理流程
1. 申請(qǐng)與評(píng)定
參保人員攜帶材料到選定機(jī)構(gòu)，由門(mén)診特病責(zé)任醫(yī)生綜合評(píng)定病情，填寫(xiě)《申請(qǐng)表》并提交醫(yī)?？茖徍?。
2. 審核與備案
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科將材料上傳至內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保信息化平臺(tái)，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)線(xiàn)上復(fù)核；
- 急重癥病種（如惡性腫瘤、尿毒癥）開(kāi)通“綠色通道”，全年受理；常規(guī)病種實(shí)行“季度申報(bào)”（3/6/9/12月1-15日集中受理）。
3. 待遇生效與使用
審核通過(guò)后，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或“雙通道”藥店憑電子處方購(gòu)藥，直接刷卡結(jié)算。門(mén)診特病與門(mén)診特殊用藥可同時(shí)申請(qǐng)，但不可與門(mén)診統(tǒng)籌重復(fù)享受。
四、門(mén)診特病病種范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 病種范圍
- 特病（6種）：惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥門(mén)診透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、肺動(dòng)脈高壓、血友病、病毒性肝炎干擾素治療。
- 慢?。?種）：兒童腦癱（12周歲及以下）、結(jié)核病規(guī)范治療、重癥精神病、肝硬化失代償期、截癱、再生障礙性貧血、苯丙酮尿癥（18周歲及以下）、布魯氏菌病。
2. 待遇標(biāo)準(zhǔn)（2025年）
| 參保類(lèi)型 | 年度起付線(xiàn) | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 大病保險(xiǎn)/大額報(bào)銷(xiāo)門(mén)檻 |
|---|---|---|---|
| 城鎮(zhèn)職工 | 300元 | 80% | 政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)≥3000元 |
| 城鄉(xiāng)居民 | 400元 | 65% | 政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)≥14000元（特困人員7000元） |
五、注意事項(xiàng)
1. 資格有效期
- 普通門(mén)診慢性病一次備案長(zhǎng)期有效；
- 門(mén)診特殊慢性病每2年需重新備案，病情變化需提交新診斷材料。
2. 違規(guī)處理
材料弄虛作假或冒名頂替將取消待遇資格，涉嫌騙保的依法追究責(zé)任。
3. 待遇沖突
住院期間不可同時(shí)享受門(mén)診特病待遇；門(mén)診特病與門(mén)診統(tǒng)籌不可疊加報(bào)銷(xiāo)。
參保人員需根據(jù)自身疾病類(lèi)型和參保身份，提前備齊材料并通過(guò)正規(guī)渠道申報(bào)，確保及時(shí)享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。辦理過(guò)程中可通過(guò)醫(yī)保部門(mén)官方平臺(tái)查詢(xún)進(jìn)度，關(guān)注病種范圍及待遇有效期，避免因材料不全或政策銜接問(wèn)題影響報(bào)銷(xiāo)。
