職工和居民基本醫(yī)療保險參保人員、經(jīng)門診特殊病鑒定合格者。
在2025年內(nèi)蒙古烏海市，凡已參加職工基本醫(yī)療保險或居民基本醫(yī)療保險，并經(jīng)門診特殊病鑒定符合規(guī)定病種范圍的參保人員，均可辦理門特病待遇，享受相應門診報銷政策。辦理對象需滿足參保身份和醫(yī)學鑒定雙重條件，覆蓋職工與居民兩類人群，病種范圍、申請流程、報銷標準均有明確規(guī)定。
一、門特病辦理對象基本條件
參保身份要求
- 職工醫(yī)保參保人員：包括烏海市行政區(qū)域內(nèi)各類用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員等按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險并正常繳費者。
- 居民醫(yī)保參保人員：包括烏海市戶籍或常住居民、學生兒童等按規(guī)定參加居民基本醫(yī)療保險并正常繳費者。
- 異地長期居住人員：已辦理異地就醫(yī)備案，并符合門特病鑒定標準者，可享受“幫辦代辦”服務。
醫(yī)學鑒定標準
- 需提供近兩年內(nèi)由二級及以上定點醫(yī)療機構出具的診斷證明書、相關醫(yī)學檢查報告等材料，證明患有門特病病種范圍內(nèi)疾病。
- 部分病種需經(jīng)專家評審或醫(yī)保經(jīng)辦機構復核通過，方可認定資格。
病種范圍
- 職工醫(yī)保覆蓋22種門特?。?9種單病種、3種復合病種）。
- 居民醫(yī)保覆蓋13種門特?。?0種單病種、3種復合病種）。
- 自治區(qū)外僅限5種門特病。
醫(yī)保類型單病種數(shù)量復合病種數(shù)量總病種數(shù)自治區(qū)外病種數(shù)職工醫(yī)保
19
3
22
5
居民醫(yī)保
10
3
13
5
二、門特病申請流程與材料
申請渠道
- 線下窗口：前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構或烏海市內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構提交申請。
- 線上辦理：待“內(nèi)蒙古醫(yī)保公共服務網(wǎng)廳”開通“門慢門特登記”功能后，可自助線上申請。
- 幫辦代辦：長期異地居住人員可申請幫辦代辦服務，由工作人員協(xié)助完成申請。
所需材料
- 近兩年診斷證明書（二級及以上醫(yī)院出具）。
- 相關醫(yī)學檢查結果及報告單（如化驗單、影像學報告等）。
- 社會保障卡復印件。
審核與認定
- 提交材料后，由醫(yī)保經(jīng)辦機構或定點醫(yī)療機構進行初步審核。
- 部分病種需專家評審，審核通過后錄入系統(tǒng)，待遇即時生效。
- 區(qū)內(nèi)統(tǒng)籌區(qū)間醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移，相同病種待遇資格互認，無需重新認定。
三、門特病待遇與報銷標準
報銷比例
- 自治區(qū)內(nèi)：職工85%，居民80%。
- 自治區(qū)外：職工75%，居民70%。
起付線標準
- 按醫(yī)療機構級別區(qū)分：一級醫(yī)院600元，二級醫(yī)院700元，三級醫(yī)院800元。
- 自治區(qū)外統(tǒng)一為800元。
就醫(yī)地區(qū)職工報銷比例居民報銷比例起付線（元）自治區(qū)內(nèi)
85%
80%
一級600，二級700，三級800
自治區(qū)外
75%
70%
統(tǒng)一800
特殊病種結算
癌癥、尿毒癥、糖尿病綜合癥、肝硬化、股骨頭壞死、心臟搭橋手術等異地門診票據(jù)，不再按住院待遇結算，符合條件的按門診慢性病管理，其余按門診統(tǒng)籌結算。
四、政策動態(tài)與注意事項
病種目錄調(diào)整
- 門診特殊用藥目錄已擴大至154種，涵蓋重特大疾病及罕見病用藥，進一步減輕患者負擔。
- 病種范圍將隨自治區(qū)統(tǒng)一政策動態(tài)調(diào)整，未來有望逐步擴大。
異地就醫(yī)便利化
- 取消職工、居民門特病定點醫(yī)療機構數(shù)量限制，患者可自由選擇已開通異地結算的定點醫(yī)院。
- 長期異地居住人員享受幫辦代辦服務，簡化申請流程。
時效性與政策銜接
- 現(xiàn)行政策自發(fā)文之日起執(zhí)行，此前相關政策同時廢止。
- 政策如有調(diào)整，以最新官方文件為準，建議參保人員及時關注醫(yī)保局公告。
在2025年內(nèi)蒙古烏海市，門特病政策持續(xù)優(yōu)化，覆蓋人群廣泛、病種豐富、報銷比例高，切實減輕了慢性病和特殊疾病患者的醫(yī)療負擔，參保人員只需滿足基本條件并按規(guī)定提交材料，即可便捷享受門診特殊病待遇，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的普惠性與人性化。