10類跨省結(jié)算病種+漢臺(tái)區(qū)額外擴(kuò)展32個(gè)病種
2025年陜西漢中門診特殊病種（門特） 覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等10類可跨省直接結(jié)算病種，漢中市漢臺(tái)區(qū)在此基礎(chǔ)上額外擴(kuò)展血友病、帕金森病、阿爾茨海默病等32個(gè)病種，患者需通過二級(jí)以上醫(yī)院鑒定并備案后享受待遇。
一、病種范圍與分類
1. 全市統(tǒng)一病種（10類）
| 病種類型 | 具體病種 | 核心治療方式 | 跨省結(jié)算支持 |
|---|---|---|---|
| 慢性病 | 高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎 | 長期用藥、門診檢查、并發(fā)癥管理 | 是 |
| 重大疾病 | 惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療 | 放化療、血液/腹膜透析、抗排異藥物 | 是 |
2. 漢臺(tái)區(qū)擴(kuò)展病種（32類）
包括血友病、帕金森病、阿爾茨海默病、銀屑病、克羅恩病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭、肝硬化失代償期等，需提供二級(jí)以上醫(yī)院的病理報(bào)告、基因檢測(cè)或持續(xù)治療證明。
二、認(rèn)定條件與材料
1. 通用條件
- 參保要求：漢中市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工/城鄉(xiāng)居民）參保人員，處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
- 病史材料：近2年二級(jí)以上醫(yī)院住院病歷或2次以上門診病歷+持續(xù)用藥證明，部分病種需提供病理報(bào)告、影像學(xué)檢查（如CT/MRI）、腫瘤標(biāo)志物、腎功能指標(biāo)（如腎小球?yàn)V過率<20ml/min） 等。
2. 重點(diǎn)病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
| 病種 | 關(guān)鍵醫(yī)學(xué)指標(biāo) | 必備材料 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤門診放化療 | 病理診斷報(bào)告或影像學(xué)確診 | 病理切片、放化療方案 |
| 尿毒癥透析 | 腎小球?yàn)V過率<20ml/min | 腎功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)報(bào)告、透析記錄 |
| 2型糖尿?。ò椴l(fā)癥） | 空腹血糖≥7.0mmol/L，糖化血紅蛋白≥6.5% | 近1年用藥清單、眼底/腎功能并發(fā)癥報(bào)告 |
| 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 | 冠脈狹窄≥70%或支架術(shù)后 | 冠脈造影報(bào)告、心電圖 |
三、辦理流程與待遇
1. 辦理步驟
| 步驟 | 操作內(nèi)容 | 線上渠道 | 線下渠道 |
|---|---|---|---|
| 申請(qǐng) | 提交身份證、社保卡、病歷等材料 | “陜西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”APP | 定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦/社區(qū)服務(wù)中心 |
| 審核 | 醫(yī)院專家5個(gè)工作日內(nèi)完成病種鑒定，醫(yī)保部門復(fù)核 | 線上實(shí)時(shí)查詢進(jìn)度 | 醫(yī)院慢特病窗口領(lǐng)取《認(rèn)定申請(qǐng)表》 |
| 備案生效 | 審核通過后系統(tǒng)自動(dòng)備案，次月起享受待遇（惡性腫瘤等急重癥可即時(shí)生效） | 無需額外操作 | 醫(yī)保辦通知備案結(jié)果 |
2. 報(bào)銷政策
- 支付范圍：與認(rèn)定病種相關(guān)的藥品、檢查、治療、特殊材料費(fèi)用，符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)按比例報(bào)銷，乙類項(xiàng)目先行自付5%后納入統(tǒng)籌。
- 報(bào)銷比例：
- 職工醫(yī)保：85%-90%（透析、抗排異治療等無起付線）；
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：70%-80%（重大疾病如惡性腫瘤、血友病報(bào)銷比例提升至80%）。
- 年度限額：單病種限額1000-80000元（如尿毒癥透析8萬元/年，器官移植抗排異治療8萬元/年），多病種可累加（第一病種全額+第二病種20%）。
四、注意事項(xiàng)
- 異地就醫(yī)：10類跨省結(jié)算病種可在全國聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，需主動(dòng)出示醫(yī)保電子憑證，未備案異地就醫(yī)需自費(fèi)后回參保地報(bào)銷。
- 復(fù)審管理：部分病種需定期復(fù)審（如惡性腫瘤每1-3年，高血壓/糖尿病長期有效），逾期未復(fù)審視為自動(dòng)放棄待遇。
- 雙通道購藥：在特藥定點(diǎn)醫(yī)院或藥店購藥，憑責(zé)任醫(yī)師處方可“一站式”結(jié)算，職工醫(yī)保報(bào)銷75%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷70%。
漢中市門特政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、簡化流程和提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕慢性病患者負(fù)擔(dān)。建議患者通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”查詢定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，或直接聯(lián)系漢中市中心醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院等21家定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦咨詢細(xì)節(jié)。