37種病種、不設(shè)起付線、職工在職75%、退休80%、居民70%
河南濮陽(yáng)申請(qǐng)門診特殊疾病（門特）需滿足參保身份、病種范圍、醫(yī)學(xué)認(rèn)定、材料提交、定點(diǎn)就醫(yī)等核心條件，涵蓋職工醫(yī)保與居民醫(yī)保，具體病種37種，待遇標(biāo)準(zhǔn)、申請(qǐng)流程、認(rèn)定材料均有明確規(guī)定，旨在減輕長(zhǎng)期門診治療患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、申請(qǐng)基本條件
1. 參保身份
申請(qǐng)人須為濮陽(yáng)市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人員，且正常繳費(fèi)。職工醫(yī)保需連續(xù)繳費(fèi)滿兩年。
2. 病種范圍
濮陽(yáng)市門特病種共37種，分為特殊病種（11種）和普通病種（26種）。特殊病種可隨時(shí)申請(qǐng)，普通病種一般上半月受理。具體病種如下：
類別 | 病種舉例 |
|---|---|
特殊病種 | 異體器官移植、心臟瓣膜置換/搭橋/支架術(shù)后、惡性腫瘤、結(jié)核病、II型糖尿?。ㄒ葝u素治療）、精神分裂癥、雙相情感障礙等 |
普通病種 | 慢性腎功能衰竭（非透析）、糖尿病并發(fā)癥、高血壓并發(fā)癥、肝硬化失代償期、帕金森、慢性心力衰竭、股骨頭壞死、癲癇等 |
3. 醫(yī)學(xué)認(rèn)定
申請(qǐng)病種需符合醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，如：
- 惡性腫瘤：需病理學(xué)診斷或影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物等支持，并需放化療或長(zhǎng)期門診治療。
- 糖尿病并發(fā)癥：明確糖尿病診斷，合并心臟、腦血管、腎臟、視網(wǎng)膜、神經(jīng)或足部病變之一。
- 高血壓并發(fā)癥：確診高血壓，并有心、腦、腎、眼等靶器官損害。
- 精神類疾病：需專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷或在管證明。
4. 申請(qǐng)材料
需提交以下完整材料：
- 《濮陽(yáng)市門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取或官網(wǎng)下載）。
- 縣二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)近五年內(nèi)完整住院病歷復(fù)印件，或近六個(gè)月內(nèi)相關(guān)檢查報(bào)告單和診斷證明書(shū)。
- 社會(huì)保障卡、身份證等有效證件，近期1寸照片2張。
5. 定點(diǎn)就醫(yī)
認(rèn)定通過(guò)后，需選擇就近定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，處方量一般1個(gè)月，最長(zhǎng)3個(gè)月。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與管理
1. 報(bào)銷比例與限額
門特待遇不設(shè)起付線，按比例報(bào)銷，實(shí)行限額管理。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
醫(yī)保類型 | 報(bào)銷比例 | 限額管理方式 | 舉例（月限額） |
|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 在職75%，退休80% | 按病種設(shè)定月限額，部分病種分階段 | 異體器官移植第1年7000元，惡性腫瘤放化療700元 |
居民醫(yī)保 | 70% | 按病種設(shè)定月限額，部分病種分階段 | 異體器官移植第1年6000元，惡性腫瘤放化療500元 |
2. 申請(qǐng)與審核時(shí)限
- 特殊病種：隨時(shí)申請(qǐng)，及時(shí)辦結(jié)。
- 普通病種：上半月受理，下半月辦結(jié)，次月享受待遇。
- 延期審核：異體器官移植、心臟術(shù)后、惡性腫瘤等需期滿前15日審核，其他病種無(wú)需延期。
3. 不予支付情況
以下費(fèi)用不予報(bào)銷：
- 非選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用。
- 非認(rèn)定病種所發(fā)生的費(fèi)用。
- 住院期間的門診慢性病費(fèi)用。
- 超劑量藥品等。
三、病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（節(jié)選）
1. 特殊病種
- 異體器官移植：術(shù)后需長(zhǎng)期抗排異治療。
- 惡性腫瘤：病理學(xué)確診，需放化療或長(zhǎng)期門診隨訪。
- 結(jié)核病：影像學(xué)證實(shí)且處于治療期，支付期限不超過(guò)1年。
2. 普通病種
- 慢性腎功能衰竭（非透析）：病史一年以上，血肌酐≥177μmol/L。
- 糖尿病并發(fā)癥：合并心、腦、腎、視網(wǎng)膜、神經(jīng)或足部病變之一。
- 高血壓并發(fā)癥：確診高血壓，有心、腦、腎、眼等靶器官損害。
- 帕金森：典型靜止性震顫、肌強(qiáng)直等，CT/MRI無(wú)特殊異常。
- 癲癇：有確診病史及腦電圖等支持。
河南濮陽(yáng)門特申請(qǐng)政策全面覆蓋參保資格、病種認(rèn)定、材料準(zhǔn)備、待遇標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)管理等環(huán)節(jié)，切實(shí)保障長(zhǎng)期門診治療患者權(quán)益，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。申請(qǐng)人需嚴(yán)格對(duì)照病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，備齊材料，按規(guī)定流程辦理，確保順利享受醫(yī)保待遇。政策具有延續(xù)性，如有調(diào)整以最新官方文件為準(zhǔn)。