四大類62種
2025年四川成都門診特殊疾?。ㄩT特病） 病種范圍涵蓋四大類共62種疾病，包括精神類、慢性疾病、感染性疾病及重大疾病等，參保人員需通過二級及以上定點醫(yī)療機構認定后，方可享受醫(yī)保統(tǒng)籌支付待遇。
一、門特病病種分類及具體范圍
1. 第一類：精神類疾病
核心病種：阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強迫癥。
2. 第二類：慢性疾病
核心病種：高血壓病、糖尿病、風濕性心臟病、高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性肺源性心臟病、腦血管意外后遺癥、肝硬化、帕金森氏病、硬皮病、地中海貧血、干燥綜合征、重癥肌無力、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、重度骨質疏松。
3. 第三類：感染性及常見慢性病
核心病種：結核?。ǚ谓Y核、耐多藥肺結核、肺外結核）、慢性活動性肝炎、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、慢性阻塞性肺疾病、青光眼。
4. 第四類：重大疾病及特殊治療
核心病種：惡性腫瘤、器官移植術后抗排斥治療、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、慢性腎臟病、慢性腎臟病門診血透、血友病、肝豆狀核變性、普拉德-威利綜合征、原發(fā)性生長激素缺乏癥。
二、門特病認定標準與材料要求
1. 通用認定原則
- 醫(yī)療機構要求：需由二級及以上定點醫(yī)療機構出具診斷證明及相關檢查報告。
- 時效性：檢查報告、病歷資料需為近6個月內有效，部分病種（如糖尿病、高血壓）需提供連續(xù)治療記錄。
2. 重點病種認定材料對照表
| 病種類型 | 必需材料 | 特殊要求 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報告、CT/MRI影像報告、二級及以上醫(yī)院確診病歷 | 需明確腫瘤類型及分期 |
| 糖尿病 | 近3次空腹血糖≥7.0mmol/L報告、糖化血紅蛋白≥6.5%檢測結果、并發(fā)癥診斷證明 | 需合并視網(wǎng)膜病變/腎病等并發(fā)癥 |
| 高血壓病 | 動態(tài)血壓監(jiān)測報告、心/腦/腎靶器官損害證據(jù)（如心電圖、腎功能檢查） | 血壓值需符合2級及以上標準 |
| 器官移植術后 | 移植手術記錄、免疫抑制劑用藥清單、術后隨訪病歷 | 需提供移植中心出具的抗排異治療方案 |
三、就醫(yī)管理與待遇保障
1. 定點醫(yī)療機構選擇
- 認定機構：三級公立醫(yī)院及部分二級專科醫(yī)院（如成都市第三人民醫(yī)院、華西醫(yī)院等）。
- 治療機構：參保人員可選擇1家定點醫(yī)療機構就醫(yī)，精神類或傳染類疾病患者可額外選擇1家?？漆t(yī)院。
2. 就醫(yī)流程
- 申請認定：填寫《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認定申請表》，提交材料至認定機構。
- 審核備案：醫(yī)療機構聯(lián)合醫(yī)保部門審核，通過后錄入醫(yī)保系統(tǒng)，次日即可享受待遇。
- 直接結算：就醫(yī)時刷社保卡或醫(yī)保電子憑證，個人僅支付自付部分，統(tǒng)籌基金部分實時結算。
3. 待遇支付標準
| 病種類別 | 支付比例 | 年度限額 | 起付線 |
|---|---|---|---|
| 第一、四類重大疾病 | 職工醫(yī)保85%-95% | 10萬-20萬元 | 無 |
| 第二、三類慢性病 | 職工醫(yī)保70%-85% | 4000元-5000元 | 200元-300元 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 70%-80% | 按病種設定 | 100元-200元 |
四、注意事項
- 資格復核：部分病種需每1-3年復核，提供近期診療記錄，未復核將暫停待遇。
- 異地就醫(yī)：需提前辦理備案，省內異地就醫(yī)報銷比例降低5%-10%，跨省僅支持惡性腫瘤等10個病種直接結算。
- 政策銜接：與普通門診統(tǒng)籌、單行支付藥品政策不重復享受，優(yōu)先按門特病政策報銷。
參保人員可通過“四川醫(yī)保”微信公眾號或撥打12333查詢最新病種目錄及定點機構名單，確保合規(guī)享受醫(yī)保待遇。