- 網(wǎng)上申報(bào)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審、專家評(píng)審、經(jīng)辦復(fù)核。
2025年在河南鄭州辦理門診特病，參保人員需確認(rèn)所患疾病屬于鄭州市規(guī)定的門診慢特病病種范圍，并達(dá)到相應(yīng)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。符合條件的人員可通過(guò)網(wǎng)上申報(bào)或前往指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料，由責(zé)任醫(yī)師填寫(xiě)意見(jiàn)后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦初審，再通過(guò)系統(tǒng)推送至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行專家評(píng)審和復(fù)核，最終完成認(rèn)定。認(rèn)定通過(guò)后，即可享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、 申請(qǐng)資格與病種范圍
申請(qǐng)資格 參加鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）的人員，所患疾病符合鄭州市公布的門診慢特病病種范圍和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，均可申請(qǐng)。申請(qǐng)需提供能證明病情達(dá)到認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)醫(yī)療資料，如住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等 。
病種范圍 鄭州市的門診特病通常包含門診規(guī)定病種和重特大疾病門診病種兩大類。具體病種由市級(jí)醫(yī)保部門根據(jù)省級(jí)指導(dǎo)文件確定，常見(jiàn)病種包括惡性腫瘤、異體器官移植、造血干細(xì)胞移植、伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病、高血壓病（伴靶器官損害）、慢性腎功能衰竭（透析治療）等 。病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)會(huì)動(dòng)態(tài)調(diào)整，2025年將依據(jù)最新發(fā)布的《門診慢特病病種待遇認(rèn)定指南》等標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 每個(gè)門診特病病種都有具體的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)國(guó)家、省級(jí)相關(guān)診療規(guī)范和醫(yī)保規(guī)定制定。標(biāo)準(zhǔn)通常涉及疾病的診斷依據(jù)、嚴(yán)重程度、并發(fā)癥情況以及是否需要長(zhǎng)期門診治療等。參保人員需提供的材料必須能充分證明其病情符合這些標(biāo)準(zhǔn)。
對(duì)比項(xiàng) | 門診規(guī)定病種 | 重特大疾病門診病種 | 門診特定藥品（特藥） |
|---|---|---|---|
定義 | 指診斷明確、需要長(zhǎng)期門診治療、費(fèi)用較高的慢性病和特殊疾病 | 指治療費(fèi)用高、療效確切、臨床必需、適合門診治療的重特大疾病 | 指用于治療特定疾病、有嚴(yán)格使用指征、實(shí)行專項(xiàng)管理的高值藥品 |
典型病種 | 高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病 | 惡性腫瘤、異體器官移植、血友病、再生障礙性貧血 | 阿達(dá)木單抗（治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）、曲妥珠單抗（治療乳腺癌） |
費(fèi)用特點(diǎn) | 年度門診費(fèi)用較高，但單次治療費(fèi)用相對(duì)可控 | 年度治療費(fèi)用非常高，對(duì)家庭負(fù)擔(dān)重 | 藥品本身價(jià)格昂貴，是費(fèi)用的主要構(gòu)成部分 |
管理方式 | 納入門診慢特病管理，享受特定報(bào)銷政策 | 納入門診慢特病管理，享受高比例報(bào)銷 | 實(shí)行“定患者、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定處方、定零售藥店”的“五定”管理 |
二、 辦理流程與渠道
辦理流程 鄭州市正大力推行門診慢特病業(yè)務(wù)的“全域網(wǎng)辦”新模式 。標(biāo)準(zhǔn)流程為：參保人員通過(guò)“網(wǎng)上申報(bào)”系統(tǒng)提交申請(qǐng)及相關(guān)電子病歷資料；選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為協(xié)辦單位，由責(zé)任醫(yī)師在線填寫(xiě)申請(qǐng)表并簽署意見(jiàn)，完成業(yè)務(wù)初審；系統(tǒng)自動(dòng)將申請(qǐng)推送至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家進(jìn)行在線評(píng)審；評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核并公布結(jié)果 。對(duì)于急（搶）救等特殊情況，可采取“先診治后申報(bào)”的方式 。
辦理渠道 辦理渠道以線上為主，線下為輔。主要渠道包括：
- 線上渠道：通過(guò)“河南醫(yī)?！盇PP、河南醫(yī)保小程序、或鄭州政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等線上平臺(tái)進(jìn)行網(wǎng)上辦理，實(shí)現(xiàn)“不見(jiàn)面”審批 。
- 線下渠道：參保人員也可攜帶身份證或醫(yī)保電子憑證，前往具備協(xié)辦資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室提交紙質(zhì)申請(qǐng)材料 。市、縣兩級(jí)政務(wù)服務(wù)中心的醫(yī)保服務(wù)窗口也提供相關(guān)咨詢和辦理服務(wù) 。
所需材料 申請(qǐng)時(shí)通常需要準(zhǔn)備以下材料：參保人有效身份證件或醫(yī)保電子憑證、近期能證明病情的完整住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章）、相關(guān)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、《門診慢特病申請(qǐng)表》（可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供或線上下載填寫(xiě)）等。具體材料清單以官方最新要求為準(zhǔn)。
三、 待遇享受與后續(xù)管理
醫(yī)保待遇 經(jīng)認(rèn)定為門診特病后，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的相關(guān)門診醫(yī)療費(fèi)用，可納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，享受比普通門診更高的報(bào)銷比例和年度支付限額，且通常不設(shè)或設(shè)置較低的起付線，有效減輕患者負(fù)擔(dān) 。
異地結(jié)算 鄭州市已實(shí)現(xiàn)除慢性丙型肝炎外的32個(gè)門診規(guī)定病種的省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算 。也在推進(jìn)包括惡性腫瘤放化療在內(nèi)的五種門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作 ，極大方便了異地居住或就醫(yī)的參保人員。
有效期與復(fù)審門診特病的認(rèn)定資格并非終身有效，通常會(huì)設(shè)定一定的有效期，例如長(zhǎng)期有效（如器官移植抗排異治療）或1-3年不等。有效期滿后，若病情需要繼續(xù)享受待遇，須按規(guī)定重新提交材料進(jìn)行復(fù)審或復(fù)評(píng)。醫(yī)保部門會(huì)運(yùn)用智能化手段對(duì)認(rèn)定和費(fèi)用支付情況進(jìn)行監(jiān)管和評(píng)估 。
在2025年的鄭州，辦理門診特病已形成以參保人網(wǎng)上申報(bào)為核心，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代理協(xié)辦，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依托智能化系統(tǒng)進(jìn)行專家評(píng)審的高效、便民服務(wù)模式。整個(gè)過(guò)程強(qiáng)調(diào)規(guī)范與便捷，旨在確保符合門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的參保人員能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地獲得應(yīng)有的醫(yī)保報(bào)銷權(quán)益，切實(shí)減輕重病、慢病患者的長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)療保障服務(wù)的提質(zhì)增效。
