2025年甘肅臨夏可辦理特殊病種的人群主要為：參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特定疾病患者、低收入群體、部分慢性病及重癥患者等。
2025年甘肅臨夏特殊病種辦理面向全州職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，且須符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。病種分為Ⅰ類（全省統(tǒng)一63種）和Ⅱ類（臨夏州選定5種），涵蓋長期或終身需門診治療的重大、慢性疾病。辦理后可享受門診報(bào)銷、長處方、異地結(jié)算等醫(yī)保待遇，具體病種目錄、支付比例、復(fù)審期限等按全省統(tǒng)一政策執(zhí)行。
一、辦理人群基本條件
參保身份要求
- 職工醫(yī)保參保人員：包括臨夏州內(nèi)各類企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、靈活就業(yè)等參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員：覆蓋臨夏州所有參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，含農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民。
疾病與認(rèn)定要求
- 所患疾病須在甘肅省統(tǒng)一門診慢特病病種目錄內(nèi)（Ⅰ類或Ⅱ類）。
- 需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，并出具診斷證明及相關(guān)病歷、檢驗(yàn)檢查資料。
- 部分病種需滿足特定治療指征和臨床標(biāo)準(zhǔn)，如糖尿病需伴有并發(fā)癥、精神類疾病需?？拼_診等。
申報(bào)與復(fù)審管理
- 每人最多可申報(bào)兩種門診慢特病病種。
- 部分病種需定期復(fù)審，復(fù)審期限從1年到10年不等，部分為長期有效。
- 已認(rèn)定病種如需變更，須符合政策規(guī)定并重新申請(qǐng)。
二、病種范圍與分類
1. Ⅰ類病種（全省統(tǒng)一63種）
Ⅰ類病種為全省統(tǒng)一實(shí)施，覆蓋發(fā)病率高、治療周期長、需長期門診管理的重大及慢性疾病，包括但不限于：
序號(hào) | 病種名稱 | 序號(hào) | 病種名稱 |
|---|---|---|---|
1 | 惡性腫瘤門診治療 | 2 | 惡性腫瘤（放化療） |
3 | 白血病門診治療 | 4 | 再生障礙性貧血 |
5 | 血友病 | 6 | 器官移植抗排異治療 |
7 | 血液透析 | 8 | 腹膜透析 |
9 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 10 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥 |
11 | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 12 | 強(qiáng)直性脊柱炎 |
13 | 糖尿病伴有并發(fā)癥 | 14 | 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 |
15 | 甲狀腺功能減退癥 | 16 | 慢性活動(dòng)性肝炎 |
17 | 肝硬化失代償期 | 18 | 腦血管病后遺癥 |
19 | 重癥肌無力 | 20 | 阿爾茲海默病 |
21 | 腦癱 | 22 | 癲癇 |
23 | 帕金森病 | 24 | 精神分裂癥 |
25 | 雙向障礙 | 26 | 躁狂癥 |
27 | 抑郁癥 | 28 | 偏執(zhí)性情感障礙 |
29 | 分裂情感障礙 | 30 | 器質(zhì)性精神病 |
31 | 精神發(fā)育遲滯所致精神障礙 | 32 | 癲癇性精神病 |
33 | 兒童孤獨(dú)癥 | 34 | 肺源性心臟病 |
35 | 慢性阻塞性肺疾病 | 36 | 支氣管哮喘 |
... | ...（其余詳見甘肅省醫(yī)保局目錄） |
2. Ⅱ類病種（臨夏州選定5種）
Ⅱ類病種為臨夏州根據(jù)本地疾病譜、發(fā)病率及基金承受能力選定，包括：
序號(hào) | 病種名稱 | 特點(diǎn)與適用人群 |
|---|---|---|
1 | 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 多見于中老年，長期關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙 |
2 | 心肌病 | 心肌結(jié)構(gòu)與功能異常，需長期藥物維持 |
3 | 骨關(guān)節(jié)炎 | 關(guān)節(jié)退行性病變，多見于老年人 |
4 | 女性盆腔炎 | 女性高發(fā)，慢性盆腔疼痛、反復(fù)發(fā)作 |
5 | 痛風(fēng) | 代謝性疾病，關(guān)節(jié)紅腫熱痛 |
三、辦理流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 辦理流程
- 申請(qǐng)材料：身份證、醫(yī)?？?、二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、相關(guān)病歷及檢驗(yàn)檢查資料。
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：由具有認(rèn)定資格的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
- 審批時(shí)限：一般自受理之日起20個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定。
- 待遇享受：認(rèn)定通過后當(dāng)月起享受待遇，按自然年度結(jié)算。
2. 待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：
- 職工醫(yī)保：85%（部分重特大病種如血友病、惡性腫瘤等可達(dá)90%）。
- 居民醫(yī)保：70%（部分重特大病種可達(dá)80%）。
- 支付限額：各病種設(shè)定年度最高支付限額，具體金額詳見目錄。
- 長處方管理：病情穩(wěn)定者可一次性開具不超過12周用藥量。
- 異地結(jié)算：省內(nèi)異地就醫(yī)無需備案，跨省備案后部分病種可直接結(jié)算。
四、特殊人群與注意事項(xiàng)
1. 低收入與困難群體
- 低保對(duì)象、特困人員、返貧致貧人口等，可享受額外醫(yī)療救助，個(gè)人自付部分進(jìn)一步減免。
- 部分縣區(qū)對(duì)殘疾人、老年人等特殊群體提供上門認(rèn)定服務(wù)。
2. 病種變更與多重病種
- 病種變更：本年度未產(chǎn)生費(fèi)用的病種可申請(qǐng)變更，已產(chǎn)生費(fèi)用者原則上不可變更（部分重特大病種除外）。
- 多重病種：最多可申報(bào)兩種，年度支付限額為兩病種中最高限額加500元。
3. 復(fù)審與退出機(jī)制
- 復(fù)審期限：不同病種復(fù)審期不同，如糖尿病為長期，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為10年，精神分裂癥為10年等。
- 自動(dòng)退出：未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)復(fù)審或不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)者，待遇自動(dòng)終止。
2025年甘肅臨夏特殊病種辦理政策體現(xiàn)了普惠性與精準(zhǔn)性，既覆蓋廣大參保人群，又針對(duì)重大慢性病患者提供長期保障。通過統(tǒng)一病種目錄、規(guī)范認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，切實(shí)減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保保障水平，讓更多符合條件的群眾享受到醫(yī)保改革紅利。
