38類重大疾病及慢性病可申請特殊病種待遇
2025年山西省運(yùn)城市醫(yī)保政策明確，參保人員確診患有特定疾病且符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的，可申請特殊病種門診待遇。經(jīng)審核通過后，患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用將按比例納入醫(yī)保報銷范圍，有效減輕長期治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
（一）可申請特殊病種的主要疾病類別
運(yùn)城市現(xiàn)行特殊病種覆蓋范圍主要包括重大疾病與慢性病兩大類，具體分類及代表性病種如下：
| 病種類別 | 代表性病種 | 年度報銷限額（元） |
|---|---|---|
| 重大疾病 | 惡性腫瘤（含白血病）、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析治療、急性心肌梗死等 | 10萬-30萬 |
| 慢性病 | 糖尿病（并發(fā)癥）、高血壓（Ⅲ級）、冠心病（心功能Ⅲ-Ⅳ級）、慢性阻塞性肺病等 | 5千-2萬 |
| 特殊兒童疾病 | 血友病、先天性甲狀腺功能低下、苯丙酮尿癥等 | 3千-1.5萬 |
（二）辦理條件與材料要求
診斷標(biāo)準(zhǔn)
需由二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷證明，并附相關(guān)檢查報告（如病理報告、影像學(xué)資料等）。
慢性病需提供連續(xù)6個月以上的門診病歷或住院記錄。
申請材料
醫(yī)保卡、身份證復(fù)印件；
病種診斷證明原件；
近期相關(guān)檢驗(yàn)報告單；
運(yùn)城市醫(yī)保局指定的《特殊病種申請表》。
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷規(guī)則
門診待遇
審核通過后，患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等符合病種目錄的費(fèi)用，按70%-90%比例報銷。
年度內(nèi)同一病種報銷限額不得突破表中規(guī)定數(shù)值。
住院待遇
特殊病種患者住院時，起付線標(biāo)準(zhǔn)降低50%，且不受普通住院藥品目錄限制。
多病共存者，按最高病種限額疊加10%計算年度總限額。
（四）辦理流程與有效期
申請流程
每季度首月向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料；
15個工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果通過短信或政務(wù)平臺通知。
待遇有效期
審核通過后即時生效，有效期為2年；
期滿需重新提交近3個月內(nèi)的復(fù)查資料續(xù)辦。
運(yùn)城市特殊病種政策通過精準(zhǔn)覆蓋疾病范圍、動態(tài)調(diào)整報銷比例，切實(shí)保障參保人員長期醫(yī)療需求。建議符合條件的居民及時通過運(yùn)城市醫(yī)保局官網(wǎng)或社區(qū)服務(wù)窗口咨詢具體病種目錄及申請細(xì)則，確保權(quán)益有效落實(shí)。
