38種重大疾病納入門診特病保障范圍，參保繳費滿1年且病情符合醫(yī)學標準可申請
2025年廣西梧州市門診特病辦理需滿足參保狀態(tài)正常、疾病種類符合政策目錄、提供二級及以上醫(yī)療機構診斷證明等核心條件，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可申請，但待遇標準存在差異。

一、參保繳費要求

1. 職工醫(yī)保參保人：連續(xù)繳費滿12個月或累計繳費滿180個月（含視同繳費年限），且申請時處于在保狀態(tài)。

2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人：需在集中繳費期完成年度繳費，或補繳欠費后方可申請。

3. 特殊群體：低保對象、返貧監(jiān)測戶等困難群體可放寬繳費時限，實行“即參即享”政策。

二、病種范圍與醫(yī)學標準

1. 政策覆蓋病種：包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療等38類重大疾病，具體病種名稱及診斷標準以《梧州市基本醫(yī)療保險門診特病目錄（2025版）》為準。

2. 醫(yī)學認定材料：需提供二級及以上定點醫(yī)療機構出具的病理報告、影像學檢查、實驗室指標等客觀證據，且病情需符合《門診特病準入評估標準》中的臨床分期或功能狀態(tài)要求。

三、申請流程與待遇標準

1. 申請材料清單：

   材料類型	職工醫(yī)保要求	居民醫(yī)保要求
   身份證明	身份證原件及復印件	戶口本或社保卡原件
   診斷證明	二級以上醫(yī)院蓋章原件	一級以上醫(yī)院蓋章原件
   病歷資料	住院病歷+門診記錄	門診病歷+檢查報告單
   繳費證明	連續(xù)12個月繳費記錄	當年繳費憑證

2. 待遇支付規(guī)則：

   • 報銷比例：職工醫(yī)保在職人員為85%，退休人員90%；居民醫(yī)保為75%-80%（按檔繳費差異）。

   • 年度限額：不同病種設置3萬-20萬元不等的年度支付上限，如慢性腎功能衰竭年度限額最高達15萬元。

   • 起付標準：不設起付線，但需按病種分型執(zhí)行差異化支付政策。

四、動態(tài)管理與復核機制

1. 年度復審制度：已認定的門診特病參保人需每年提交一次近期復查報告，未通過復審者將終止待遇。

2. 違規(guī)追責：偽造medicaldocuments或虛報病情者，將取消資格并追回醫(yī)保基金，情節(jié)嚴重者移交司法部門。

梧州市門診特病政策通過精準對接參保人醫(yī)療需求與醫(yī)保基金支付能力，實現(xiàn)重大疾病門診費用負擔可控。建議符合條件的參保人及時準備材料，通過“梧州醫(yī)保”微信公眾號或線下服務窗口提交申請，并關注每年3月、9月的集中復審通知以確保待遇連續(xù)性。