2025年江蘇鹽城門診特病保障覆蓋26類38個(gè)病種，惠及超20萬(wàn)參保人群。
2025年江蘇鹽城職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，若罹患指定門診特殊病種，均可申請(qǐng)門診特病待遇。政策覆蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等26類疾病，新增兒童I型糖尿病、帕金森病等10種病種，保障范圍顯著擴(kuò)大。
一、適用人群分類
職工醫(yī)保參保人
- 在職職工及退休人員，需滿足累計(jì)繳費(fèi)年限要求（男性25年、女性20年）。
- 退休后未達(dá)繳費(fèi)年限者可補(bǔ)繳至滿10年，享受同等待遇。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人
- 年度內(nèi)正常參保繳費(fèi)，不限年齡與職業(yè)，覆蓋學(xué)生、未成年人及非從業(yè)居民。
- 門診特病與住院共用年度支付限額，城鄉(xiāng)居民三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例達(dá)70%。
二、病種覆蓋范圍
| 病種類別 | 代表性病種 | 新增病種 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 白血病、肺癌、乳腺癌 | 無(wú) |
| 慢性腎功能衰竭 | 尿毒癥透析治療 | 無(wú) |
| 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 | 帕金森病、重癥肌無(wú)力 | 新增帕金森病、癲癇 |
| 兒童罕見(jiàn)病 | 地中海貧血、兒童孤獨(dú)癥 | 新增兒童 I型糖尿病、生長(zhǎng)激素缺乏癥 |
| 免疫性疾病 | 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 新增強(qiáng)直性脊柱炎 |
三、申請(qǐng)與報(bào)銷流程
申請(qǐng)條件
- 提供確診病歷、檢查報(bào)告及近期用藥記錄。
- 通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦窗口或“鹽城醫(yī)保”公眾號(hào)線上提交材料。
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：市內(nèi)就醫(yī)無(wú)門檻，異地就醫(yī)參照住院起付標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)醫(yī)院1000元）。
- 報(bào)銷比例：按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院比例執(zhí)行（職工醫(yī)保在職80%-95%，退休85%-97.5%；城鄉(xiāng)居民三級(jí)醫(yī)院70%）。
年度限額
職工醫(yī)保：與住院共用53萬(wàn)元年度限額；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保限額未明確，但門診特病計(jì)入住院額度。
四、特殊情形說(shuō)明
- 異地就醫(yī)
需提前備案，報(bào)銷比例按備案類型下調(diào)5%-20%（異地居住備案無(wú)降幅）。
- 未成年人保障
兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥等病種納入保障，起付線減免，報(bào)銷比例上浮5%。
- 低保與特困群體
起付線減半，部分藥品納入全額報(bào)銷目錄（如透析耗材）。
2025年鹽城門診特病政策通過(guò)擴(kuò)大病種范圍、簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程、提升報(bào)銷比例，顯著增強(qiáng)了參保人群的醫(yī)療保障力度。無(wú)論是職工還是城鄉(xiāng)居民，只要符合病種條件并完成資格認(rèn)定，均可享受與住院相當(dāng)的門診報(bào)銷待遇，切實(shí)減輕重大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。政策執(zhí)行中需注意異地就醫(yī)備案要求及年度限額共用規(guī)則，建議通過(guò)官方渠道實(shí)時(shí)查詢更新信息。