所有參加樂(lè)山市城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常享受待遇的參保人均可申請(qǐng)門診特病。
2025年四川樂(lè)山門診特病政策覆蓋全市所有城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，涵蓋42種疾病分類，具體分為A類（門診慢?。┖虰類（門診大病）。參保人需滿足對(duì)應(yīng)病種認(rèn)定條件，并通過(guò)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核后，方可享受門診特病報(bào)銷待遇。以下為詳細(xì)說(shuō)明：
一、參保人群范圍
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人：已繳納樂(lè)山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（統(tǒng)賬結(jié)合模式），且當(dāng)前處于醫(yī)保待遇享受期內(nèi)的人員。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人：已繳納樂(lè)山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并正常享受醫(yī)保待遇的人員（含學(xué)生、兒童等）。
二、疾病分類與病種
| 類別 | 病種類型 | 病種示例 | 最多可認(rèn)定病種數(shù) | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|---|
| A類 | 門診慢病 | 糖尿病、高血壓、癲癇、帕金森氏病、精神類疾病、腎病綜合征、冠心病等30余種疾病 | 2種 | 60%（統(tǒng)籌基金支付） |
| B類 | 門診大病 | 惡性腫瘤放化療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、器官移植抗排異治療等12種疾病 | 無(wú)限制 | 與住院報(bào)銷比例一致 |
三、申請(qǐng)條件與流程
基礎(chǔ)材料要求：
- 身份證明：身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件。
- 診斷證明：二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明、病歷、檢查報(bào)告單等（需加蓋醫(yī)院公章）。
- 申請(qǐng)表：填寫《樂(lè)山市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診審批表》（一式2份）。
認(rèn)定流程：
- 提交申請(qǐng)：向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料，審核通過(guò)后進(jìn)入系統(tǒng)備案。
- 選定定點(diǎn)醫(yī)院：A類患者可在樂(lè)山市內(nèi)選擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，B類需選擇1家定點(diǎn)醫(yī)院。
- 待遇生效：A類從審批次月起生效，B類從審批后首次就醫(yī)起生效。
特殊規(guī)定：
- 復(fù)審要求：部分疾?。ㄈ缒X卒中后遺癥、慢性活動(dòng)性肝炎）需每3年復(fù)查并提交材料。
- 異地就醫(yī)：在成都等異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，僅限華西醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院等指定機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
四、待遇與報(bào)銷規(guī)則
- 報(bào)銷范圍：僅限在選定定點(diǎn)醫(yī)院產(chǎn)生的與認(rèn)定病種相關(guān)的檢查、藥品及治療費(fèi)用。
- 起付線與限額：
- A類：年度起付線400元，超出部分按60%報(bào)銷，最高支付限額與住院統(tǒng)籌基金合并計(jì)算。
- B類：無(wú)起付線，報(bào)銷比例與住院一致（職工醫(yī)保約70%-90%，居民醫(yī)保約50%-75%）。
樂(lè)山市門診特病政策通過(guò)分類管理，為慢性病及重癥患者提供長(zhǎng)期門診保障，覆蓋人群廣泛且病種全面。參保人需提前準(zhǔn)備材料并完成認(rèn)定流程，選擇定點(diǎn)醫(yī)院后可享受費(fèi)用減免，切實(shí)減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。政策執(zhí)行中需關(guān)注復(fù)審時(shí)限及異地就醫(yī)限制，確保合規(guī)使用醫(yī)保權(quán)益。