職工67種、城鄉(xiāng)居民68種
2025年甘肅定西門診特病病種執(zhí)行全省統(tǒng)一標準，職工醫(yī)保覆蓋67種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋68種，分為Ⅰ類（全省統(tǒng)一63種） 和Ⅱ類（定西市補充5種），每人最多申報2種病種，高費用病種如惡性腫瘤、尿毒癥透析等享受更高報銷比例。
一、病種范圍與分類
1. Ⅰ類病種（全省統(tǒng)一63種）
涵蓋常見慢性病及重大疾病，部分示例如下：
- 慢性病：高血壓（Ⅱ級及以上）、糖尿病（伴并發(fā)癥）、類風濕性關節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病等。
- 特殊病：惡性腫瘤門診治療、白血病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析等。
2. Ⅱ類病種（定西市補充5種）
根據(jù)本地發(fā)病率及基金承受能力，新增潰瘍性結(jié)腸炎、運動神經(jīng)元病、干燥綜合征[舍格倫]、銀屑病、白癜風。
3. 高費用病種特殊待遇（10種）
| 病種類型 | 職工醫(yī)保報銷比例 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤門診治療/放化療 | 90% | 80% |
| 血友病、器官移植抗排異 | 90% | 80% |
| 血液透析、腹膜透析 | 90% | 80% |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（伴并發(fā)癥） | 90% | 80% |
二、辦理條件與材料
1. 保障對象
職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構確診，符合病種認定標準。
2. 核心材料
- 基礎材料：身份證/醫(yī)保卡、《門診慢特病認定表》（醫(yī)院蓋章）。
- 醫(yī)療證明：近2年住院病歷或連續(xù)門診記錄、副主任醫(yī)師以上診斷證明。
- 病種補充材料：
- 腫瘤類：病理報告、基因檢測結(jié)果；
- 器官移植：手術記錄、抗排異治療病歷。
三、待遇標準與結(jié)算
1. 報銷比例
| 參保類型 | 普通病種報銷比例 | 高費用病種報銷比例 | 起付線 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 85% | 90% | 無 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 70% | 80% | 無 |
2. 支付限額與周期
- 年度限額：按病種設定（如尿毒癥透析約6萬元/年，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約8000元/年），可申報2種病種，限額為“最高病種限額+500元”。
- 待遇周期：自然年度內(nèi)有效，次年需重新認定，認定通過后當月享受待遇。
3. 結(jié)算方式
- 即時結(jié)算：定點醫(yī)療機構直接刷卡報銷。
- 手工報銷：異地未聯(lián)網(wǎng)時，憑發(fā)票、費用清單到醫(yī)保經(jīng)辦機構申請。
四、申請流程與注意事項
1. 辦理渠道
- 線上：甘肅醫(yī)保公共服務平臺、微信小程序上傳材料（15個工作日內(nèi)審核）。
- 線下：定點醫(yī)院或醫(yī)保窗口提交紙質(zhì)材料。
2. 復審與變更
- 復審期限：部分病種需定期復審（如支氣管哮喘每3年1次），逾期未審終止待遇。
- 病種變更：每人限報2種，已產(chǎn)生費用的病種當年不可變更，新增病種需重新認定。
2025年定西門診特病政策通過擴大病種范圍、提高報銷比例及簡化流程，切實減輕患者負擔。參保人員可通過線上線下渠道申請，需注意材料完整性及復審時間，確保待遇持續(xù)享受。