30個(gè)病種納入保障范圍，參保人需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)治療記錄
2025年浙江寧波門(mén)診特殊病種申請(qǐng)需滿足病種范圍、參保狀態(tài)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)及治療連續(xù)性等條件。符合條件的參保人可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料，經(jīng)審核后享受相應(yīng)醫(yī)保待遇，具體流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)由寧波市醫(yī)保局統(tǒng)一規(guī)定。
（一）申請(qǐng)條件
病種范圍
寧波市現(xiàn)行門(mén)診特殊病種涵蓋30類(lèi)，包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析等重大疾病。具體病種及對(duì)應(yīng)治療項(xiàng)目需參照《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種目錄》。病種類(lèi)別 典型病種示例 治療項(xiàng)目限制 惡性腫瘤 肺癌、乳腺癌等 化療、放療、靶向藥物 尿毒癥 慢性腎功能衰竭 透析、相關(guān)藥物 器官移植術(shù)后 腎移植、肝移植 抗排異治療、免疫抑制劑 參保狀態(tài)
申請(qǐng)人需為寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)保或居民醫(yī)保）參保人，且申請(qǐng)時(shí)處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。中斷繳費(fèi)者需補(bǔ)繳后方可申請(qǐng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)
診斷及治療需在寧波市醫(yī)保定點(diǎn)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層機(jī)構(gòu)需經(jīng)上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診后方予受理。
（二）申請(qǐng)流程
材料提交
參保人需準(zhǔn)備以下材料：醫(yī)保憑證（社保卡或電子憑證）；
近6個(gè)月內(nèi)的診斷證明書(shū)（需加蓋醫(yī)院公章）；
相關(guān)檢查報(bào)告、病歷等醫(yī)療記錄；
連續(xù)治療記錄（至少3個(gè)月）。
審核與認(rèn)定
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在15個(gè)工作日內(nèi)完成材料審核，對(duì)符合條件者發(fā)放《門(mén)診特殊病種待遇認(rèn)定表》，自認(rèn)定之日起享受待遇。
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)
起付線與報(bào)銷(xiāo)比例
門(mén)診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)計(jì)算起付線，職工醫(yī)保為1500元/年，居民醫(yī)保為3000元/年。超過(guò)起付線部分按80%-95%比例報(bào)銷(xiāo)，具體比例因病種而異。年度限額
部分病種設(shè)置年度報(bào)銷(xiāo)限額，如尿毒癥透析無(wú)限額，而部分罕見(jiàn)病種年度限額為10萬(wàn)元。病種 起付線（元） 報(bào)銷(xiāo)比例 年度限額 惡性腫瘤 1500 90% 無(wú) 糖尿病并發(fā)癥 3000 85% 5萬(wàn)元 精神分裂癥 3000 80% 3萬(wàn)元
參保人需注意，政策可能因醫(yī)保目錄調(diào)整而變化，建議通過(guò)寧波市醫(yī)保局官網(wǎng)或線下服務(wù)窗口獲取最新信息。及時(shí)提交材料并關(guān)注審核進(jìn)度，可確保待遇無(wú)縫銜接。