達(dá)到門診特殊病種的準(zhǔn)入或診斷標(biāo)準(zhǔn)、為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員
在江蘇揚(yáng)州，若要申請(qǐng)門診特殊病種，申請(qǐng)人首先得是基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，并且所患疾病要達(dá)到相應(yīng)的準(zhǔn)入或診斷標(biāo)準(zhǔn)。以下將詳細(xì)介紹相關(guān)內(nèi)容。
（一）申請(qǐng)材料
達(dá)到準(zhǔn)入或診斷標(biāo)準(zhǔn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，需到所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并提交下列材料：
| 材料名稱 | 具體要求 |
|---|---|
| 《揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種申請(qǐng)表》 | 市本級(jí)和邗江區(qū)參保人員由市區(qū)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院（江都區(qū)參保人員可由轄區(qū)內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院）主治及以上醫(yī)生填寫、簽字并蓋章，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字并蓋章后報(bào)醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章確認(rèn)（申請(qǐng)精神類疾病須由江蘇省五臺(tái)山醫(yī)院或江蘇省蘇北人民醫(yī)院辦理） |
| 本人身份證原件和復(fù)印件、本人社會(huì)保障卡原件 | 提供真實(shí)有效的證件 |
| 相關(guān)病種病史資料 | 各病種所需材料不同，例如慢性肝炎肝硬化（失代償期）和自身免疫性肝病，需體檢的參保人員需提供在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院記錄（出院小結(jié)）或門診病史記錄；不需體檢的，需提供在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近一年內(nèi)出院記錄（出院小結(jié)）及門診病史記錄等 |
| 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的其他材料 | 按要求提供 |
（二）門診特殊病種種類
門診特殊病種分為一類門特和二類門特：
| 門特類型 | 包含病種 |
|---|---|
| 一類門特病種 | 惡性腫瘤、血液透析、血友病及肝、腎器官移植 |
| 二類門特病種 | 高血壓合并靶器官重度損害、糖尿病（合并感染或有心、腦、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）、冠心病、中風(fēng)后遺癥、慢性肝炎和肝硬化（失代償期）、肺結(jié)核、慢性腎功能不全、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥和情感性精神障礙、再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森氏病及綜合癥等 |
（三）申請(qǐng)流程
- 社保中心經(jīng)辦科室對(duì)符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)且申請(qǐng)材料齊全的，經(jīng)初審復(fù)核通過后即時(shí)辦理，享受相關(guān)醫(yī)保待遇。
- 如初審時(shí)難以鑒定或有疑問的，受理后于次月 1 月 10 號(hào)組織醫(yī)療專家鑒定，鑒定通過的自信息維護(hù)之日起享受醫(yī)保相關(guān)待遇，并在 15 日進(jìn)行后續(xù)處理。
（四）醫(yī)保政策待遇
| 醫(yī)保類型 | 門特類型 | 包含病種 | 醫(yī)保政策 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 特一 | 須放化療的惡性腫瘤、血透、血友病、肝腎器官移植 | 一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)：起付線為 500 元/年；在規(guī)定的藥品和診療項(xiàng)目政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例與住院相同；住院和特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用累加計(jì)算（可報(bào)范圍總額 30 萬） |
| 職工醫(yī)保 | 特二 | 高血壓合并靶器官重度損害、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛X、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）等 | 一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)：起付線為 500 元/年；二類門診特殊病種費(fèi)用在規(guī)定的藥品和診療項(xiàng)目政策范圍內(nèi)報(bào)銷 80%，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)最高補(bǔ)助限額為 2500 元 |
| 居民醫(yī)保 | 特一 | 須放化療的惡性腫瘤、血透、血友病、肝腎器官移植 | 一類、二類門特病種起付線均為 500 元，參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的參保人員起付標(biāo)準(zhǔn)降低 100 元，起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自付；一類門特病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法類同個(gè)人繳費(fèi)低檔標(biāo)準(zhǔn)住院醫(yī)療待遇；二類門特病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷 50%，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)最高補(bǔ)助總額為 1500 元 |
江蘇揚(yáng)州門診特殊病種申請(qǐng)有著明確的條件、材料、流程和醫(yī)保政策待遇。參保人員在申請(qǐng)時(shí)，要確保自身符合條件，準(zhǔn)備好相關(guān)材料，按照規(guī)定流程進(jìn)行申請(qǐng)，以享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。