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2025年，浙江省已實現(xiàn)全省范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險門診特殊病種范圍的統(tǒng)一，湖州市作為省內(nèi)一員，其參保人員可辦理的特殊病種門診待遇已與省定范圍保持一致。根據(jù)《浙江省醫(yī)療保障局關于統(tǒng)一基本醫(yī)療保險門診特殊病種范圍的通知》（浙醫(yī)保發(fā)〔2023〕10號）及相關政策解讀，該范圍旨在規(guī)范管理，減輕罹患特定重大、慢性疾病患者的門診醫(yī)療費用負擔，將符合條件的門診費用視同住院費用進行結算，報銷比例顯著高于普通門診。

（一） 省級統(tǒng)一的門診特殊病種范圍

1. 核心病種目錄 依據(jù)省級政策，湖州市執(zhí)行的門診特殊病種主要包括以下類別：

   • 惡性腫瘤：包括各類癌癥的門診放療、化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等。
   • 血液系統(tǒng)疾病：如再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、血友病、地中海貧血等。
   • 器官移植相關：器官移植術后抗排異治療。
   • 慢性器官功能衰竭：慢性腎功能衰竭的透析治療（包括尿毒癥患者）、慢性肝功能衰竭失代償期。
   • 神經(jīng)系統(tǒng)疾病：癲癇、腦癱。
   • 精神類疾病：精神分裂癥、情感性精神病（如躁狂癥、抑郁癥）。
   • 兒童特定疾病：兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥。
   • 代謝與免疫性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、兒童糖尿病（胰島素治療）。
   • 其他重大疾病：按規(guī)定納入的出生缺陷等兒童疾病。

2. 糖尿病胰島素治療的特殊規(guī)定 對于糖尿病患者，若病情需要長期使用胰島素進行治療，經(jīng)規(guī)范備案后，其在門診使用胰島素及相關檢查產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，可納入特殊病種門診管理范圍，享受相應的高比例報銷待遇 。

3. 特殊病種與慢性病的對比 為便于理解，以下表格對比了特殊病種與普通慢性病的主要區(qū)別：

   對比項	特殊病種門診	慢性病門診
   病種性質	重大、特殊、需長期高額治療的疾病	常見、需長期服藥管理的慢性疾病
   代表性病種	惡性腫瘤、器官移植術后、尿毒癥透析、血友病、精神分裂癥、癲癇	高血壓、糖尿病（非胰島素治療）、慢性阻塞性肺疾病、肺結核
   費用結算方式	門診費用按住院待遇結算，有起付線，報銷比例高	門診費用按慢性病專項待遇結算，通常無起付線或較低，報銷比例低于特殊病種
   報銷比例	接近或等同于住院報銷比例（較高）	專項報銷比例（相對特殊病種較低）
   政策目標	解決重大疾病患者高額門診費用負擔	方便常見慢性病患者日常用藥，減輕小病負擔

（二） 辦理與待遇要點

1. 辦理流程 符合條件的基本醫(yī)療保險參保人員，需在指定的定點醫(yī)療機構由責任醫(yī)師填寫《門診特殊病種備案表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？茖徍舜_認后，向參保地的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構進行備案。備案成功后，即可在選定的定點醫(yī)藥機構享受相應待遇。

2. 待遇享受 經(jīng)備案的特殊病種患者，在門診發(fā)生的、符合醫(yī)保支付范圍內(nèi)的針對性治療費用，將按照住院醫(yī)療費用的結算模式進行報銷，即計算起付線后，按較高的比例報銷，有效降低了個人負擔。

3. 動態(tài)調整 該病種范圍并非一成不變。浙江省醫(yī)療保障部門會根據(jù)疾病譜變化、醫(yī)學發(fā)展和基金承受能力，對門診特殊病種范圍進行動態(tài)評估和調整，例如近年已將癲癇、兒童孤獨癥等納入范圍 。

在浙江省統(tǒng)一政策的框架下，湖州市參保人員于2025年可辦理的特殊病種已明確涵蓋惡性腫瘤、器官移植術后抗排異、尿毒癥透析、血友病、精神分裂癥、癲癇、腦癱、兒童孤獨癥等重大疾病，以及需胰島素治療的糖尿病。此舉通過將門診費用按住院待遇結算，極大地減輕了罹患此類疾病患者的經(jīng)濟壓力，體現(xiàn)了醫(yī)保制度對重大疾病患者的精準保障。