在 2025 年新疆哈密，符合特定條件并按規(guī)定流程即可辦理門診特病。
在新疆哈密，無論是職工醫(yī)保還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員，只要滿足相應條件，均可申請門診慢特病待遇。參保人員需連續(xù)參保且正常繳費，在進行待遇認定時不能有欠費記錄。所患疾病必須屬于《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》內。該目錄包含 58 種（實際為 120 個疾病），其中有 22 個病種大類涵蓋 84 個疾病，還有 36 個單列病種 。常見的如結核、高血壓（極高危）、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、慢性腎功能衰竭（透析）等都在范圍內。疾病需臨床診斷明確、治療方案穩(wěn)定、病情已過急性期，并且門診治療費用負擔重，普通門診難以滿足保障需求。申請時需提供二級及以上定點醫(yī)療機構出具的門診病歷或住院病歷、相關檢查檢驗報告等證明材料，部分病種可通過聯(lián)網結算記錄或長期處方等簡化材料。
一、病種目錄與分類
新疆統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄極為豐富，為患者提供了廣泛的保障范圍。具體分類如下：
| 分類 | 包含疾病數(shù)量 | 舉例 |
|---|---|---|
| 病種大類 | 84 個 | 如慢性活動性肝炎等，以慢性活動性肝炎為例，認定標準如下：1. 乙肝表面抗原（HbsAg）陽性 > 6 個月或丙肝抗體陽性 > 6 個月；2. 病程超過半年或發(fā)病日期不明確而排除其他原因有明顯慢性肝炎、肝病癥狀和體征（常有乏力、厭油、肝區(qū)不適等癥狀和肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，面部、胸部毛細血管擴張、肝大質地偏硬、脾大等體征）；3. 肝功能檢查：ALT 反復和 / 或持續(xù)升高，血漿白蛋白降低，A/G 蛋白比例失常，γ- 球蛋白升高和 / 或膽紅素長期或反復異常；4. HBV-DNA 或 HCV-RNA 檢查：血清 HBV-DNA 陽性或 HCV-RNA 陽性；5. 在特殊情況下需進行肝組織活檢提示炎癥程度≥G2 和（或）纖維化程度≥S2。同時具備以上第 1-4 條或具備第 5 條的，即符合認定標準 |
| 單列病種 | 36 個 | 如艾滋病等，艾滋病認定標準為血液檢查艾滋病抗體陽性即符合 |
二、認定標準與流程
認定標準由自治區(qū)醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定，依據臨床診斷、特征性檢查檢驗等客觀指標，并強調檢查結果互認，避免患者重復檢查。具體流程如下：
- 提交申請：參保人員需向二級及以上定點醫(yī)療機構（門慢認定機構）提交申請。例如哈密市中心醫(yī)院等就是具備資質的認定機構 。
- 填寫表格并附材料：填寫《門診慢特病病種待遇認定申請表》，同時附上病歷資料或檢查報告。所需關鍵材料如下：
- 身份證明：有效的身份證件、社會保障卡或醫(yī)保電子憑證。
- 病歷資料：能證明病情的病歷資料，通常要求提供二級及以上定點醫(yī)療機構的住院病歷、檢查報告、化驗單或病情診斷證明書等。部分病情明確的，憑門診病歷和檢查報告即可。
- 專家審核：認定機構組織專家進行審核，對于符合條件的，自認定通過次月起參保人員即可享受待遇。
- 特殊流程：部分病種試行 “免申即享”“即申即享”，大大簡化了流程，提高了患者享受待遇的效率。一般情況下，整個認定流程會在 19 個工作日內辦結，部分病種甚至可以更快。
三、待遇保障與報銷
- 保障范圍：
- 藥品費用：醫(yī)保目錄內藥品費用在保障范圍內。
- 診療項目：與病種相關的檢查、治療等診療項目費用可報銷。
- 醫(yī)用材料：必要的醫(yī)用耗材費用也涵蓋其中。并且嚴格執(zhí)行國家和自治區(qū)目錄，不得自行設置 “小目錄”。
- 待遇標準：起付標準、支付比例、年度限額由各統(tǒng)籌地區(qū)根據基金承受能力設定，并向自治區(qū)報備。哈密市執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一標準，具體報銷比例和限額以當?shù)刈钚鹿紴闇?。例如對于一些常見慢性病，會有相應的報銷比例規(guī)定，同時設定年度累計報銷限額 。
- 長期處方：對于病情穩(wěn)定者，可開具 4-12 周長期處方，極大地方便了慢性病患者用藥，減少其往返醫(yī)院的次數(shù)。
- 異地就醫(yī)：支持跨省及疆內異地就醫(yī)直接結算，對于未聯(lián)網的情況，參保人員可回參保地進行手工報銷。例如在疆外就醫(yī)的哈密參保門診慢特病患者，只要按規(guī)定進行了異地就醫(yī)備案，就可以在就醫(yī)地直接結算相關費用。
四、動態(tài)管理與終止
- 待遇互認：疆內各統(tǒng)籌地區(qū)門診慢特病待遇認定結果互認，參保關系轉移時無需重新認定。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保間轉移，待遇同樣互認 。例如從烏魯木齊轉移到哈密的參保人員，其已認定的門診慢特病待遇在哈密依然有效。
- 待遇終止情形：當出現(xiàn)一些特定情況，如患者病情康復不再符合門診慢特病標準等，其門診慢特病待遇將被終止 。
在 2025 年的新疆哈密，門診特病辦理有著明確的條件、規(guī)范的流程以及完善的保障體系。參保人員只要依據自身病情對照病種目錄，準備好相關材料前往指定醫(yī)療機構進行認定，通過后即可享受相應待遇，這為慢性病、特殊疾病患者減輕了醫(yī)療負擔，提供了有力的醫(yī)療保障。