15個工作日內完成審核認定，覆蓋68種門診慢特病
2025年江蘇徐州門診特病申請需滿足參保狀態(tài)正常且疾病屬于江蘇省及徐州市規(guī)定病種范圍，通過“江蘇醫(yī)保云”APP、“江蘇醫(yī)保網(wǎng)上辦事大廳”線上渠道或線下醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交材料，經(jīng)二級以上醫(yī)院診斷確認及醫(yī)保部門審核后，可享受門診費用高比例報銷待遇。
一、申請條件與病種范圍
1. 參保條件
- 職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需處于正常繳費狀態(tài)，無欠費記錄。
- 異地參保人員需先辦理異地就醫(yī)備案，方可申請。
2. 病種分類與認定標準
徐州市門診特病分為門診特殊病種（門特） 和門診慢性病（門慢），涵蓋68種疾病，部分病種分類及標準如下：
| 病種類型 | 常見病種示例 | 認定核心材料 | 有效期 |
|---|---|---|---|
| 門特一類 | 惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析 | 病理報告、放療/化療方案、透析記錄 | 1年 |
| 門特二類 | 器官移植抗排異、血友病 | 手術記錄、抗排異用藥處方、凝血因子檢測報告 | 2年 |
| 門慢一類 | 糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、高血壓3級 | 糖化血紅蛋白≥7.0%、眼底檢查報告、血壓記錄 | 2年 |
| 地方補充病種 | 重度抑郁癥、兒童孤獨癥 | 心理評估報告、?？漆t(yī)師診斷證明 | 1年 |
二、申請材料清單
1. 基礎材料
- 身份證明：身份證、社?？ǎɑ螂娮俞t(yī)保憑證）原件及復印件。
- 照片：近期1寸免冠彩照（電子版+紙質各2張）。
2. 醫(yī)療證明材料
- 診斷證明：二級以上醫(yī)院出具的診斷證明書（需主治醫(yī)師簽名并加蓋醫(yī)院公章）。
- 病歷資料：近2年內住院病歷、出院小結或門診病歷（含治療記錄）。
- 檢查報告：與病種相關的病理報告、影像學資料（CT/MRI）、實驗室檢查結果（如腫瘤標志物、肝腎功能等）。
3. 特殊情形補充材料
- 委托代辦：需提供代辦人身份證及授權委托書。
- 異地就醫(yī)：《異地就醫(yī)備案表》或居住證、工作證明。
三、申請流程
1. 線上申請（推薦）
- 渠道：下載“江蘇醫(yī)保云”APP或登錄“江蘇醫(yī)保網(wǎng)上辦事大廳”，進入“門診特病申請”模塊。
- 步驟：
① 實名認證并填寫個人信息；
② 上傳材料電子版（PDF/JPG格式，單文件≤5MB）；
③ 選擇定點醫(yī)療機構（可選1家三級醫(yī)院+1家社區(qū)醫(yī)院）；
④ 提交后等待審核，進度可在平臺“我的辦件”中查詢。
2. 線下申請
- 地點：徐州市各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口或定點醫(yī)院醫(yī)保科（如徐醫(yī)附院、礦務集團總醫(yī)院）。
- 步驟：
① 領取并填寫《門診慢特病病種待遇認定申請表》；
② 提交紙質材料，由醫(yī)院醫(yī)保辦初審蓋章；
③ 醫(yī)保部門組織專家評審（每季度末集中評審）。
3. 審核與結果反饋
- 時限：線上申請15個工作日內完成審核，線下申請30個工作日內反饋結果。
- 通知方式：通過短信告知審核結果，通過者可下載電子版《特病待遇證》，未通過者將書面說明原因。
四、待遇享受與報銷政策
1. 報銷比例與限額
| 參保類型 | 三級醫(yī)院 | 二級醫(yī)院 | 社區(qū)醫(yī)院 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 70% | 80% | 90% | 5萬-12萬元 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 60% | 70% | 85% | 3萬-8萬元 |
2. 結算方式
- 定點就醫(yī)：在選定醫(yī)院門診直接刷卡結算，免起付線，僅支付自付部分。
- 異地就醫(yī)：已備案人員可跨省直接結算，未備案者報銷比例降低20%。
3. 續(xù)辦與變更
- 續(xù)辦：有效期屆滿前30天，通過原渠道提交近期復查報告申請續(xù)辦。
- 變更病種/定點：需重新提交材料，審核通過后次月生效。
五、注意事項
- 材料真實性：提供虛假材料將取消待遇資格，納入醫(yī)保信用黑名單。
- 咨詢渠道：撥打12393醫(yī)保熱線或前往“15分鐘醫(yī)保服務圈”網(wǎng)點查詢政策。
- 政策動態(tài)：病種范圍及報銷比例可能調整，建議通過徐州醫(yī)保官網(wǎng)或官方公眾號獲取最新信息。
符合條件的參保人員可通過線上或線下渠道申請門診特病待遇，提交完整材料后，經(jīng)審核通過即可享受高比例報銷，有效減輕門診治療負擔。建議提前確認病種資格及材料要求，避免因資料不全延誤申請。