一類病種29種，二類病種29種，需符合病種目錄、提供二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明及相關(guān)病歷資料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定通過即可辦理。
2025年海南瓊海辦理門診特殊疾?。ㄩT特）需滿足以下核心條件：所患疾病屬于海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種目錄范圍（含一類和二類共58種），臨床診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、治療方案變化不大，需長(zhǎng)期或明確周期在門診治療，且提供二級(jí)及以上醫(yī)院的疾病診斷證明、出院記錄、相關(guān)檢查及化驗(yàn)結(jié)果等材料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定通過，即可享受門特醫(yī)保待遇。參保人員可根據(jù)病情申請(qǐng)兩個(gè)門特病種，認(rèn)定通過后即時(shí)享受待遇。
一、門特病種范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)
海南省門診特殊疾病分為一類和二類病種，實(shí)行分類管理。一類病種實(shí)行定額支付，二類病種按住院比例支付，具體如下表：
病種類型 | 病種數(shù)量 | 待遇標(biāo)準(zhǔn) | 享受期限 |
|---|---|---|---|
一類病種 | 29種 | 按月定額支付，不同病種標(biāo)準(zhǔn)不同 | 多數(shù)長(zhǎng)期，部分2年 |
二類病種 | 29種 | 按住院比例支付 | 多數(shù)長(zhǎng)期，部分2年 |
1. 一類病種（部分示例）
腦血管意外后遺癥、帕金森?。ňC合征）、高血壓病、糖尿病、精神病、結(jié)核病、肝硬化、心臟病（合并心衰標(biāo)準(zhǔn)更高）、血管支架植入術(shù)后、心臟瓣膜置換抗凝治療、腎病綜合征、原發(fā)性青光眼、癲癇病、慢性阻塞性肺疾病、小兒腦性癱瘓、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、阿爾茨海默?。òY）、慢性乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、黃斑病變、泌尿系統(tǒng)震波碎石治療等。
2. 二類病種（部分示例）
慢性腎功能衰竭（含腹膜透析、血液透析、藥物保守治療）、各種惡性腫瘤、器官移植術(shù)后（肝移植、腎移植、骨髓移植等）、慢性再生障礙性貧血、耐多藥肺結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無(wú)力、強(qiáng)直性脊柱炎、血友病、地中海貧血（中間型、重型）、銀屑病、多發(fā)性硬化癥、艾滋病、克羅恩病、特發(fā)性肺纖維化、亨廷頓病、肌萎縮側(cè)索硬化、支氣管哮喘、廣泛性發(fā)育障礙（限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）、性早熟、小兒智力障礙等。
二、申請(qǐng)條件及認(rèn)定流程
1. 申請(qǐng)條件
- 參保人員所患疾病須在海南省門特病種目錄內(nèi)。
- 需提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明、出院記錄、相關(guān)檢查報(bào)告及化驗(yàn)結(jié)果等材料，并加蓋醫(yī)院印章。
- 每位參保人員可根據(jù)病情申請(qǐng)兩個(gè)門特病種。
2. 認(rèn)定流程
申請(qǐng)門特需向具備認(rèn)定條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，填寫《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》，具體流程如下：
步驟 | 操作內(nèi)容 |
|---|---|
1 | 參保人員向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)表及相關(guān)病歷資料。 |
2 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家小組審核，5個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定并上傳醫(yī)保信息平臺(tái)。 |
3 | 認(rèn)定通過后，參保人員即時(shí)享受門特待遇；對(duì)結(jié)果有異議可申請(qǐng)復(fù)核。 |
異地居住人員可使用就醫(yī)地申請(qǐng)表，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷規(guī)則
1. 報(bào)銷比例
門特醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān)，具體比例如下：
參保類型 | 一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) | 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
|---|---|---|---|
從業(yè)人員（足額） | 90% | 88% | 85% |
退休人員（足額） | 90% | 90% | 90% |
城鄉(xiāng)居民（足額） | 90% | 75% | 65% |
簽訂家庭醫(yī)生協(xié)議并接受健康管理服務(wù)的，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
2. 起付標(biāo)準(zhǔn)
- 一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
- 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，三級(jí)為200元。
- 泌尿系統(tǒng)震波碎石治療、精神病、結(jié)核病及特困人員、低保對(duì)象等不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
3. 支付范圍
- 符合國(guó)家及海南省醫(yī)保目錄的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和醫(yī)用耗材費(fèi)用。
- 使用乙類藥品無(wú)需先行自付，國(guó)家談判藥品需先行自付10%。
四、用藥及就醫(yī)管理
1. 長(zhǎng)處方管理
- 門特患者一次最多可開處3個(gè)月藥量（“長(zhǎng)處方”不得跨年度）。
- 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后一次最多可開處1個(gè)月藥量。
2. 延處方管理
參?；颊呖沙稚弦患?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方到下一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延用處方。
3. 異地就醫(yī)
已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，在異地發(fā)生門特費(fèi)用可聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算；未備案的，待遇降低20個(gè)百分點(diǎn)。
2025年海南瓊海門特辦理以病種目錄為依據(jù)，結(jié)合二級(jí)及以上醫(yī)院診斷材料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后即可享受待遇，報(bào)銷比例高、用藥便利，切實(shí)減輕參保人員門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
