67種（職工）、68種（城鄉(xiāng)居民）病種范圍內(nèi)的定西市基本醫(yī)療保險參保人員
符合2025年甘肅定西特殊門診申請條件的人員，需同時滿足參保狀態(tài)、病種范圍及病情標準三大核心要求：必須是定西市職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，且連續(xù)繳費滿6個月；所患疾病需屬于醫(yī)保目錄內(nèi)規(guī)定的67種（職工）或68種（城鄉(xiāng)居民）特殊病種，并提供二級及以上醫(yī)院的確診證明；部分病種需達到特定病情指標（如糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L），經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后可享受門診費用報銷待遇。
一、參保資格要求
參保類型
- 職工醫(yī)保：定西市機關、企事業(yè)單位職工及靈活就業(yè)人員，需正常參保并連續(xù)繳費滿6個月。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：定西市戶籍居民或持有居住證的非戶籍居民，按年度參保繳費。
繳費狀態(tài)
- 申請時醫(yī)保處于正常參保狀態(tài)，斷繳人員需補繳欠費并恢復繳費后才可申請。
- 新參保人員自繳費到賬次月起，滿6個月后可提交申請。
二、病種范圍與病情標準
病種分類及限額
定西市特殊門診病種分為重大疾病類、慢性病類和罕見病類，覆蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等38類核心病種，具體如下表：病種類別 典型病種 職工年度限額（元） 居民年度限額（元） 復審周期 重大疾病類 惡性腫瘤門診放化療、白血病 300,000 300,000 長期 慢性病類 糖尿病并發(fā)癥、高血壓三期 8,000-50,000 5,000-30,000 2-5年 罕見病類 血友病、戈謝病 150,000 150,000 長期 病情指標要求
- 糖尿病：需提供二級及以上醫(yī)院檢測的空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L的報告。
- 高血壓：高血壓三期患者需伴有心、腦、腎等靶器官損害的診斷證明。
- 惡性腫瘤：需提供病理檢查報告或影像學診斷（如CT、MRI）明確腫瘤分期。
三、申請材料與流程
必備材料
- 身份證明：本人身份證、醫(yī)?？ǎɑ螂娮俞t(yī)保憑證）原件及復印件。
- 醫(yī)療證明：二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明書（加蓋公章）、近3個月門診病歷、檢查報告（如化驗單、影像學報告）。
- 專項材料：部分病種需填寫《特殊病種鑒定表》（如精神類疾病需提供心理評估報告）。
辦理流程
- 提交申請：通過定點醫(yī)院醫(yī)保辦（如定西市人民醫(yī)院）或線上政務平臺（甘肅醫(yī)保服務平臺APP）提交材料。
- 審核認定：簡單病種15個工作日、復雜病種30個工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果通過短信通知。
- 待遇生效：審核通過后次月起享受報銷，可在定點醫(yī)療機構憑醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算。
四、待遇標準與報銷規(guī)則
報銷比例
- 職工醫(yī)保：重大疾病類報銷90%，慢性病類報銷70%-85%，普通病種報銷70%。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：重大疾病類報銷80%，慢性病類報銷50%-70%，普通病種報銷50%。
支付范圍
- 僅限醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和診療項目，如胰島素、降壓藥等慢性病用藥，放化療、透析等治療項目。
- 異地就醫(yī)需提前辦理備案，在備案地定點醫(yī)院發(fā)生的費用按參保地標準報銷。
符合上述條件的參保人員，通過規(guī)范提交材料并經(jīng)審核后，可享受特殊門診待遇，有效減輕長期門診治療的經(jīng)濟負擔。申請時需注意材料真實性，偽造診斷證明或病歷將被取消資格并追回已報銷費用。建議參保人員在確診后3個月內(nèi)提交申請，確保待遇及時生效。
