10個(gè)工作日內(nèi)完成審核
2025年云南西雙版納門特辦理需先確認(rèn)病種屬于門診特殊病范疇，在二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或通過(guò)云南醫(yī)保小程序提交材料，審核通過(guò)后即可享受門診報(bào)銷待遇。
一、確認(rèn)申請(qǐng)資格
病種范圍
執(zhí)行云南省統(tǒng)一目錄，包含糖尿?。ò椴l(fā)癥）、高血壓（Ⅲ期）、惡性腫瘤門診治療等24種（2023年新增5種、調(diào)整2種）。需提供二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明，明確病情符合門特標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保狀態(tài)
職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需處于正常繳費(fèi)狀態(tài)，欠費(fèi)或斷繳將影響申請(qǐng)。
二、準(zhǔn)備申請(qǐng)材料
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 身份證明 | 身份證原件及復(fù)印件、社?？?醫(yī)保電子憑證（通過(guò)“云南醫(yī)?！毙〕绦蚣せ睿?/td> |
| 診斷材料 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的《門診特殊病種診斷證明書(shū)》（需主治醫(yī)師簽字、醫(yī)院蓋章） |
| 病歷資料 | 近1年門診病歷、住院小結(jié)（如有）、病理報(bào)告/影像學(xué)報(bào)告（如CT、MRI） |
| 檢查報(bào)告 | 血糖監(jiān)測(cè)記錄（糖尿?。?、腎功能檢查（腎?。?、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)（癌癥）等近期報(bào)告 |
| 申請(qǐng)表單 | 《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病申報(bào)表》（醫(yī)院或醫(yī)保局領(lǐng)?。?/td> |
三、辦理渠道與流程
線上辦理（推薦）
- 登錄“云南醫(yī)?！敝Ц秾?微信小程序，進(jìn)入“門特申請(qǐng)”模塊；
- 上傳診斷證明、檢查報(bào)告等材料，填寫個(gè)人信息及病種；
- 10個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)短信反饋結(jié)果，通過(guò)后綁定2-3家定點(diǎn)醫(yī)院即可享受待遇。
線下辦理
- 攜帶材料至二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口，填寫《門特登記表》并經(jīng)醫(yī)生簽字；
- 醫(yī)院審核通過(guò)后提交醫(yī)保局備案，3個(gè)工作日內(nèi)領(lǐng)取《待遇確認(rèn)單》。
異地辦理
- 州外省內(nèi)：二級(jí)及以上醫(yī)院（慢性?。┗蛉?jí)醫(yī)院（特殊病）直接辦理；
- 省外：憑二級(jí)以上醫(yī)院材料到參保地醫(yī)保局或線上提交。
四、報(bào)銷規(guī)則
待遇標(biāo)準(zhǔn)
項(xiàng)目 職工醫(yī)保 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 報(bào)銷比例 75%-90%（按醫(yī)院等級(jí)） 70%-85%（按醫(yī)院等級(jí)） 年度限額 1萬(wàn)-15萬(wàn)元（按病種） 0.8萬(wàn)-12萬(wàn)元（按病種） 起付線 300-1200元 200-900元 結(jié)算方式
在綁定定點(diǎn)醫(yī)院或州內(nèi)任意門特定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，憑社保卡直接結(jié)算，目錄內(nèi)費(fèi)用實(shí)時(shí)報(bào)銷，自費(fèi)部分由個(gè)人承擔(dān)。
五、注意事項(xiàng)
- 資格有效期：門特資格需每年復(fù)審，惡性腫瘤等重癥需提供最新治療方案；
- 變更定點(diǎn)：每年可申請(qǐng)調(diào)整1次定點(diǎn)醫(yī)院，通過(guò)醫(yī)保局或線上渠道辦理；
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)無(wú)需備案，省外需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地就醫(yī)備案。
2025年西雙版納門特辦理已實(shí)現(xiàn)線上線下融合，符合條件的參保人可通過(guò)簡(jiǎn)化流程快速享受門診報(bào)銷，建議優(yōu)先選擇線上渠道并提前核對(duì)病種目錄與材料清單，確保申請(qǐng)高效通過(guò)。
