在武漢市參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保且所患疾病符合湖北省統(tǒng)一病種目錄及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的參保人員。
2025年，在武漢市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，若患有符合湖北省規(guī)定的門診慢特病病種，并達(dá)到相應(yīng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)規(guī)范的申請(qǐng)、鑒定和審核程序后，可獲得門診慢特病待遇資格，從而在門診就醫(yī)時(shí)享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。這涵蓋了在職職工、退休人員、普通居民以及在校大學(xué)生等各類參保群體 。
一、 參保人員資格范圍
并非所有武漢市民都能申請(qǐng)，首要條件是必須是武漢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人。
職工醫(yī)保參保人員 包括在武漢市用人單位就業(yè)并參加職工醫(yī)保的在職職工，以及辦理了退休手續(xù)并享受職工醫(yī)保待遇的退休人員。這部分人群是門診慢特病待遇的主要覆蓋對(duì)象之一 。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員 指在武漢市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，包括未參加職工醫(yī)保的城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民。武漢市的各類在校大學(xué)生也統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保范疇，因此也具備申請(qǐng)資格 。
- 資格核心要點(diǎn) 無(wú)論屬于上述哪一類，都必須確保其醫(yī)保處于正常參保繳費(fèi)狀態(tài)。中斷繳費(fèi)的人員需補(bǔ)繳后方可申請(qǐng)。資格的核心在于“參保身份”與“疾病符合規(guī)定”的雙重滿足。
二、 疾病范圍與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
僅有參保身份還不夠，所患疾病必須在官方公布的目錄內(nèi)且達(dá)到醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
統(tǒng)一的病種目錄 2025年，武漢市執(zhí)行湖北省統(tǒng)一制定的門診慢特病病種目錄。該目錄包含門診特殊疾病和門診慢性病兩大類，具體病種數(shù)量為特殊疾病11種、慢性病27種 。常見(jiàn)的如惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病、高血壓（極高危）、冠心病、癲癇等均在保障范圍內(nèi) 。
嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 每一種納入目錄的疾病都有明確的醫(yī)學(xué)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)由湖北省醫(yī)療保障局統(tǒng)一規(guī)定，通常涉及疾病的診斷依據(jù)、病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥情況以及必要的檢查檢驗(yàn)指標(biāo)等 。例如，申請(qǐng)“高血壓”病種，可能需要提供多次血壓測(cè)量記錄、靶器官損害（如心、腦、腎）的相關(guān)檢查報(bào)告等，證明其病情達(dá)到規(guī)定的“極高?！钡燃?jí)。
病種與標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威性 省級(jí)統(tǒng)一目錄和標(biāo)準(zhǔn)確保了政策的公平性和規(guī)范性，避免了地區(qū)間差異。參保人所患疾病必須同時(shí)滿足“在目錄內(nèi)”和“達(dá)到準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)”兩個(gè)條件，缺一不可。
三、 申請(qǐng)與認(rèn)定流程
獲得資格需經(jīng)過(guò)規(guī)范的申請(qǐng)、鑒定和審核程序。
申請(qǐng)方式 參保人可通過(guò)線上或線下兩種渠道提交申請(qǐng)。線上主要通過(guò)“湖北醫(yī)療保障”或“武漢慢特病申辦”微信小程序進(jìn)行操作；線下則需向參保所在區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口提交材料 。
所需材料 通常需要提供有效身份證件、醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡、填寫(xiě)完整的《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，以及能證明所患疾病和病情程度的病歷資料，如診斷證明、出院小結(jié)、門診病歷、檢查化驗(yàn)報(bào)告單等 。
- 鑒定與審核 申請(qǐng)材料受理后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)組織或指定鑒定醫(yī)院和責(zé)任醫(yī)師，根據(jù)湖北省統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)參保人的病情進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定 。鑒定通過(guò)后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行最終審核，確認(rèn)其門診慢特病待遇資格。
對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保參保人 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人（含大學(xué)生） |
|---|---|---|
參保身份 | 在職職工、退休人員 | 城鄉(xiāng)居民、在校大學(xué)生 |
適用病種 | 執(zhí)行湖北省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄（11種特殊疾病+27種慢性病） | 執(zhí)行湖北省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄（11種特殊疾病+27種慢性?。? |
準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) | 依據(jù)湖北省統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定 | 依據(jù)湖北省統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定 |
申請(qǐng)渠道 | 可通過(guò)“湖北醫(yī)療保障”或“武漢慢特病申辦”微信小程序線上申請(qǐng)，或線下至區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 可通過(guò)“湖北醫(yī)療保障”或“武漢慢特病申辦”微信小程序線上申請(qǐng)，或線下至區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) |
待遇報(bào)銷比例 | 在職職工約89%，退休人員約91.2% | 普通居民約70%，大學(xué)生約90% |
年度支付 | 與普通門診、住院等合并計(jì)算，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額 | 與普通門診、住院等合并計(jì)算，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額 |
2025年在武漢能夠辦理門診特病的人員，必須是參加了本市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保的參保人，其所患疾病需屬于湖北省公布的門診慢特病統(tǒng)一病種目錄，并能提供符合省級(jí)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)證明材料，最終通過(guò)規(guī)范的申請(qǐng)、鑒定和審核流程獲得資格認(rèn)定。這一政策為患有特定慢性病和重大疾病的參保群眾提供了持續(xù)性的門診醫(yī)療費(fèi)用保障。
