68種病種，二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明，近1年住院病歷或6個(gè)月內(nèi)兩次門診病歷
2025年河南開(kāi)封特殊門診申請(qǐng)需滿足病種范圍、診斷資質(zhì)、病歷時(shí)效三大核心條件：病種需屬于68種門診慢特病目錄（含高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等，新增風(fēng)濕性心臟病及重度骨質(zhì)疏松癥）；診斷證明須由二級(jí)及以上醫(yī)院開(kāi)具并加蓋公章；病歷資料需提供近1年內(nèi)住院病歷（含出院小結(jié)、檢查報(bào)告）或6個(gè)月內(nèi)兩次以上門診病歷及檢查單，同時(shí)通過(guò)線上或線下渠道提交身份證/醫(yī)保電子憑證等材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過(guò)后享受待遇。
一、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
保障病種
納入2025年開(kāi)封門診慢特病保障范圍的共68種疾病，涵蓋：- 常見(jiàn)慢性病：高血壓（合并并發(fā)癥）、糖尿?。ㄐ杷幬镏委煟?、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等；
- 重大疾病：惡性腫瘤（放化療）、尿毒癥透析、器官移植抗排異、血友病等；
- 新增病種：風(fēng)濕性心臟病、重度骨質(zhì)疏松癥、潰瘍性結(jié)腸炎等。
診斷要求
- 需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具診斷證明，明確疾病名稱、診斷日期，并加蓋醫(yī)院公章；
- 惡性腫瘤、肝硬化等病種需提供病理報(bào)告或影像學(xué)檢查（CT/MRI）結(jié)果；
- 高血壓、糖尿病等慢性病需提供連續(xù)治療記錄（如血壓/血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、用藥清單）。
二、材料準(zhǔn)備與提交規(guī)范
核心材料清單
材料類型 線上提交要求 線下提交要求 身份證明 身份證正反面高清掃描件（≤10MB） 原件及復(fù)印件 病歷資料 住院病歷PDF/JPG格式，門診病歷需6個(gè)月內(nèi)兩次記錄 紙質(zhì)版加蓋醫(yī)院騎縫章 診斷證明 彩色掃描件（需公章清晰） 原件 異地就醫(yī)補(bǔ)充 異地長(zhǎng)期居住備案表掃描件 備案表原件及復(fù)印件 特殊情形材料
- 60歲以上老年人：可由家屬通過(guò)“河南醫(yī)保小程序”使用“門診慢性病親屬代申報(bào)”功能，需額外提供家屬身份證及關(guān)系證明；
- 門診患者：需提交6個(gè)月內(nèi)兩次以上門診病歷（含醫(yī)生簽名、檢查單），間隔時(shí)間不少于15天；
- 住院患者：直接由醫(yī)院醫(yī)保辦上傳近1年內(nèi)住院病歷，無(wú)需個(gè)人提交紙質(zhì)材料。
三、申報(bào)渠道與流程
線上申報(bào)（推薦）
- 平臺(tái)選擇：河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)、開(kāi)封醫(yī)療保障微信公眾號(hào)、河南醫(yī)保支付寶小程序或豫事辦；
- 操作步驟：
① 登錄平臺(tái)后選擇“門診慢特病申請(qǐng)”，填寫個(gè)人信息及病種；
② 批量上傳身份證、病歷、診斷證明等材料（單個(gè)文件≤10MB）；
③ 提交后3個(gè)工作日內(nèi)完成初審，20個(gè)工作日內(nèi)終審，結(jié)果通過(guò)短信通知。
線下申報(bào)
- 定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)助：住院患者由醫(yī)院醫(yī)保辦直接上傳病歷，出院時(shí)同步申請(qǐng)；
- 政務(wù)窗口辦理：攜帶材料至區(qū)/縣醫(yī)保服務(wù)大廳，工作人員現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)錄入系統(tǒng)，10-15個(gè)工作日內(nèi)公示結(jié)果。
四、審核與待遇管理
審核機(jī)制
- 初審：系統(tǒng)隨機(jī)分配專家48小時(shí)內(nèi)完成材料核驗(yàn)，材料不全者可補(bǔ)充上傳；
- 終審：兩名專家獨(dú)立評(píng)審，意見(jiàn)不一致時(shí)由第三名專家復(fù)核，審核通過(guò)后生成電子憑證；
- 進(jìn)度查詢：通過(guò)申報(bào)平臺(tái)或“河南醫(yī)?！毙〕绦?qū)崟r(shí)查看評(píng)審狀態(tài)。
待遇規(guī)則
- 生效時(shí)間：審核通過(guò)后次月起享受待遇，認(rèn)定前費(fèi)用不予報(bào)銷；
- 有效期：待遇享受期為2年，到期前3個(gè)月需提交近半年病歷續(xù)審；
- 定點(diǎn)變更：一個(gè)自然年度可變更一次就診醫(yī)院，需通過(guò)原定點(diǎn)醫(yī)院線下辦理。
2025年開(kāi)封特殊門診申請(qǐng)全面推行“線上為主、線下輔助”模式，參保人員需確保材料真實(shí)完整，避免偽造病歷（違者將按醫(yī)保法規(guī)處罰）。建議優(yōu)先通過(guò)線上渠道申報(bào)以縮短辦理周期，異地就醫(yī)患者可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP提交材料，享受跨省直接結(jié)算。符合條件的參保人員可憑電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接報(bào)銷，年度報(bào)銷比例最高可達(dá)80%。
